Datos del Estudio STEP presentados en sesión científica abierta confirman que la vacuna en investigación de Merck no resultó efectiva

SEATTLE, Nov. 7, 2007 – En el Estudio STEP, uno de dos ensayos clínicos de fase II de una vacuna en investigación (V520) de Merck & Co., Inc., esta vacuna no resultó efectiva para prevenir la infección en voluntarios sin infección previa por VIH, ni para reducir la carga viral en aquellos voluntarios del estudio que se infectaron con VIH durante la investigación. Los análisis presentados hoy indican que, en aquellos voluntarios con inmunidad pre-existente al virus de la gripe utilizado como un vehículo para los genes sintéticos del VIH en la vacuna, hubo más infecciones entre los voluntarios que recibieron la vacuna que en el grupo que recibió placebo. Muchos de estos análisis son considerados de naturaleza exploratoria, y las razones de estos resultados continúan siendo investigados. El estudio fue co-patrocinado por Merck & Co., Inc.; el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID por si sigla en inglés), parte de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos; y la Red Mundial de Ensayos Clínicos de Vacunas contra el VIH (HVTN por su sigla en inglés), financiada por el NIAID.

Los tres patrocinadores del estudio reportaron inicialmente (21/09/2007) datos del primer análisis provisional planeado del STEP correspondientes a una parte de la población del estudio. Hoy se presentaron nuevos análisis de los datos de la población completa en una reunión científica abierta del HVTN. Estos nuevos análisis son resumidos a continuación, y estarán disponibles en http://www.hvtn.org/ a partir del 14 de noviembre de 2007. Se vienen realizando análisis adicionales que serán compartidos prontamente.
La vacuna no puede causar infección por VIH. La vacuna ha sido creada usando una combinación de tres componentes, cada uno hecho con una versión replicada-imperfecta de uno de los virus de la gripe común, el adenovirus tipo 5 (Ad5), el cual sirvió como un vehículo, o vector de envío, de tres genes del VIH producidos sintéticamente.

Los actuales resultados del Estudio STEP sugieren que aquellos participantes que recibieron la vacuna pueden tener un incremento en la susceptibilidad para la adquisición del VIH, particularmente aquellos voluntarios con altos niveles de inmunidad pre-existente al Ad5 debida a exposición natural previa al Ad5. Sin embargo, hay algunos factores poco claros que pueden hacer muy difícil obtener conclusiones acerca de este hallazgo.

Todas las infecciones, excepto una, ocurrieron en hombres que, en principio, reportaban tener sexo con otros hombres. Por eso, hay poca información disponible acerca de los efectos de la vacuna entre mujeres o entre hombres heterosexuales.

Los voluntarios del estudio están recibiendo consejería sobre la posibilidad de que aquellos que recibieron la vacuna pueden ser más susceptibles a desarrollar la infección por VIH de verse expuestos a este virus. “Los datos de este ensayo clínico son marcadamente complejos. Estamos analizando los datos para intentar determinar si los resultados se deben a respuestas inmunes inducidas por la vacuna, a diferencias en las poblaciones de estudio, a algún fenómeno biológico que aún no podemos entender, o simplemente a la casualidad”, dijo el Dr. Keith Gottesdiener, vicepresidente de los Laboratorios de Investigación de Merck en el área de Investigación Clínica sobre Vacunas y Enfermedades Infecciosas. “Pasará algún tiempo antes de que podamos entender por qué no funcionó la vacuna y por qué hubo una tendencia de más casos de infección entre los voluntarios que recibieron la vacuna. Reconocemos que entender STEP es importante para voluntarios que recibieron la vacuna, investigadores y para todo el campo de la investigación sobre vacunas contra el VIH; y mantenemos el compromiso de continuar analizando los datos y compartiéndolos tan pronto sea posible”.

“Agradecemos enormemente a los investigadores y voluntarios que han dedicado su tiempo y su energía a estos estudios”, dijo el Dr. Larry Corey, investigador principal de HVTN. “Sabemos que los resultados del Estudio STEP son muy importantes para nuestros voluntarios y para nuestra red de investigadores alrededor del mundo. Es posible que no comprendamos completamente los resultados hasta que se realice más investigación. Mantenemos el optimismo por el conocimiento que este trabajo brindará sobre cómo avanzar en la búsqueda de una vacuna efectiva contra el VIH”.

Se vienen realizando más análisis. Los patrocinadores del ensayo clínico compartirán los datos tan pronto estén disponibles con la comunidad científica en las próximas reuniones académicas y en publicaciones en los próximos meses. Se ha programado una presentación en la Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas a realizarse en Boston en febrero de 2008.

Resumen de los datos y análisis de STEP presentados en la Reunión de HVTN del 7 de noviembre de 2007.

Los análisis de STEP estarán disponibles en http://www.hvtn.org/ el 14 de noviembre de 2007.



Sobre los estudios de fase II de esta vacuna: STEP y Phambili

La vacuna candidata de Merck estuvo siendo estudiada en dos ensayos clínicos de fase IIb, STEP y Phambili. En ambos estudios, la mitad de los participantes recibieron tres dosis de la vacuna a lo largo de seis meses, mientras que la otra mitad recibió tres dosis de un placebo. Todos los voluntarios tuvieron consejería para reducir el riesgo de infectarse con el VIH en todas las visitas realizadas en el estudio.

STEP (HVTN 502, Merck V520 Protocolo 023) fue un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de fase II prueba de concepto. Los 3,000 voluntarios VIH negativos en este ensayo tenían entre 18 y 45 años de edad, diversos antecedentes, y practicaban conductas que los ponían en riesgo de infectarse con el VIH. STEP incluyó a múltiples sedes de investigación en América del Norte y del Sur, el Caribe y Australia, donde predomina el subtipo B del VIH, el subtipo cuyos genes fueron incluidos en la vacuna. Aproximadamente el 38% de los participantes en el estudio eran mujeres y el 62% hombres. El primer voluntario se enroló en diciembre de 2004, y el enrolamiento fue completado en marzo de 2007. Más de 2,500 participantes (2,675) habían recibido las tres dosis de la vacuna o el placebo.

STEP fue diseñado inicialmente para incluir solo a voluntarios con bajos niveles de inmunidad para el Ad5 (nivel de anticuerpos para Ad5 menor o igual a 200 unidades), porque se esperaba que estos voluntarios tuvieran la mejor respuesta a la vacuna. Posteriormente, se enroló también a voluntarios con niveles más altos de inmunidad al Ad5 debido a que estuvieron disponibles nuevos datos que indicaban que la vacuna propiciaba respuesta inmune en individuos con altos niveles de inmunidad al Ad5 (niveles de anticuerpos para Ad5 de más de 200 unidades) y porque, si la vacuna funcionaba, los programas de vacunación global habrían de considerar cualquier efecto potencial de la inmunidad preexistente al Ad5 sobre la eficacia de la vacuna (la frecuencia de la infección natural previa con Ad5 varía en diferentes regiones del mundo).


Phambili (HVTN 503, Merck V520 Protocolo 026), el segundo ensayo clínico de fase II de esta vacuna candidata, fue iniciado por HVTN en el año 2007 en Sudáfrica para explorar si la vacuna de Merck sería efectiva en prevenir la infección, reducir los niveles virales, o ambas cosas, en relación al subtipo C del VIH, el cual es más común en la zona sur de África y en muchos otros lugares del mundo que presentan los más altos índices de nuevas infecciones por VIH. Como este estudio se había iniciado recién este año, solo se había enrolado a 801 voluntarios y 58 de ellos habían recibido las tres dosis de la vacuna o el placebo.


Fuente: www.hvtn.org (07/11/2007)
Traducción: Impacta Salud y Educación (C. Nureña).

En marcha estudios para averiguar el mejor momento para iniciar terapia anti-VIH cuando se toma tratamiento para la tuberculosis

La incertidumbre respecto al momento óptimo para iniciar terapia antirretroviral en pacientes con VIH que padecen tuberculosis activa podría ser aclarada por unos ensayos clínicos que actualmente están inscribiendo a voluntarios, según informa un grupo de investigadores en un suplemento de la edición del 1 de noviembre de The Journal of Infectious Diseases. Los estudios están inscribiendo a pacientes con distintos grados de supresión inmunológica y con tuberculosis en países de recursos limitados. Sin embargo, ya se ha cerrado la inscripción en un estudio debido a problemas de financiación y a los pocos voluntarios.

Michael Carter - 15/10/2007 - Aunque la tuberculosis constituye la principal causa única de muerte en personas con VIH en todo el mundo, aún no se han establecido algunos aspectos básicos del manejo de la enfermedad.

Dada la creciente prevalencia de tuberculosis en los países más duramente castigados por el VIH y al aumento del acceso a la terapia antirretroviral, se hace cada vez más urgente averiguar cuál es el mejor modo de tratar las dos infecciones. Es crucial señalar que aún no está claro cuál es el mejor momento para iniciar terapia antirretroviral en pacientes que reciben tratamiento para la tuberculosis activa.

Aunque un tratamiento anti-VIH puede conducir a la restauración de las respuestas inmunológicas específicas a la tuberculosis, esta restauración de la función inmunológica podría resultar en un empeoramiento pasajero de la tuberculosis denominado síndrome inflamatorio de restauración inmunológica (SIRI). Se ha registrado hasta en la tercera parte de los pacientes con VIH que reciben a la vez terapia para la tuberculosis y el VIH. Por tanto, los médicos tienen que sopesar los riesgos de una mayor progresión de la infección por VIH debido a un sistema inmunológico debilitado frente a los riesgos de SIRI o de interacción entre los fármacos para el VIH y la tuberculosis.

También preocupa que tomar fármacos anti-VIH y terapia para la tuberculosis a la vez aumente las exigencias debidas a la adhesión, al tiempo que se aumenta el riesgo de sufrir efectos secundarios. Aunque existen directrices, como las de la Asociación Británica del VIH, que contemplan la iniciación de terapia antirretroviral en pacientes que toman tratamiento para la tuberculosis, no hay publicado ningún ensayo de reparto aleatorio con control que examine el momento óptimo de inicio de un tratamiento anti-VIH en pacientes que ya reciben terapia para la tuberculosis. Sin embargo, se han diseñado cuatro estudios para responder a esta cuestión clave.

El estudio CAMELIA
Su intención es comprobar si los pacientes que inician terapia antirretroviral dos semanas después de comenzar el tratamiento de la tuberculosis tienen mejores resultados que los que esperan dos meses entre el inicio del tratamiento de la tuberculosis y el del VIH. . La inscripción se inició a principios de 2006 y se espera contar con 660 personas de más de dieciocho años, con un recuento de células CD4 inferior a 200 células/mm3 y que nunca hayan recibido ningún tratamiento ni para la tuberculosis ni para el VIH. Los pacientes serán inscritos en sedes de zonas rurales de Camboya.

El resultado principal del estudio es la supervivencia al final del ensayo. También se espera que el estudio responda a cuestiones referentes a la seguridad de un inicio temprano de la terapia anti-VIH, en términos de interacciones de fármacos y SIRI, tasas de adhesión, factores de predicción de supervivencia y de respuesta a la terapia tuberculosis/VIH.

El ensayo AACTG A5221
Este estudio también está inscribiendo pacientes coinfectados por tuberculosis y VIH con recuentos de células CD4 de 200 células/mm3 o inferiores. La inscripción comenzó en septiembre de 2006 y se espera inscribir a 800 pacientes en ocho países de recursos limitados.

Está diseñado principalmente para comprobar si el inicio de una terapia anti-VIH aproximadamente dos semanas después de comenzar el tratamiento para la tuberculosis reduce la mortalidad en comparación con un inicio más tardío de la terapia antirretroviral. También se recogerán datos sobre efectos secundarios, interacciones de fármacos, SIRI, descensos de la carga viral, aumentos del recuento de células CD4 y resistencia a fármacos del VIH.

El estudio START
La inscripción en este estudio se inició en Suráfrica en mayo de 2006. Se preveía inscribir a 592 pacientes con recuentos de células CD4 por encima de 50 células/mm3 y estaba diseñado para comparar los resultados en pacientes que recibieran tratamientos concurrentes para el VIH y la tuberculosis con los de aquellos que iniciaran la terapia anti-VIH una vez hubieran completado el tratamiento para la tuberculosis. Sin embargo, el estudio fue clausurado de forma temprana debido a la falta de financiación y a la dificultad para inscribir a pacientes.

El estudio WHO/TDR
Este ensayo es "una valoración del impacto temprano de TARGA sobre los resultados del tratamiento de la tuberculosis en pacientes coinfectados por VIH". La inscripción se inició en marzo de 2007 y se espera contactar con 1900 pacientes en cuatro países africanos.

A diferencia de otros estudios, este ensayo contará con pacientes con mayores recuentos de células CD4, en dos categorías: por encima de 200 células/mm3 y por encima de 350 células/mm3. Los participantes serán distribuidos de forma aleatoria para recibir una terapia antirretroviral o un placebo dos semanas después de iniciar el tratamiento de la tuberculosis. El objetivo primario a determinar por el estudio es el fracaso del tratamiento de tuberculosis o muerte después de seis meses. Otros resultados a valorar son las interacciones entre fármacos y los efectos de distintos niveles de supresión inmunológica y del origen étnico sobre la absorción de fármacos.

Los autores del informe esperan que "en conjunto, estos ensayos ofrezcan los datos cruciales necesarios para decidir el mejor momento para iniciar TARGA en pacientes infectados por VIH-1 con tuberculosis clínica y distintos niveles de inmunosupresión". Dado que los estudios se realizan con poblaciones distintas, sus hallazgos "serán sólidos y no serán específicos de una etnia", aunque señalan que ninguno de estos estudios se realiza en Europa o América del Norte. Los autores también sugieren que se tienen que diseñar estudios para valorar el momento óptimo para iniciar tratamiento anti-VIH en pacientes que tomen un tratamiento de segunda línea para la tuberculosis.

Traducido de aidsmap.com (Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH, gTt, 15/10/2007).
Ref: Blanc F-X et al. Treatment strategies for HIV-infected patients with tuberculosis: ongoing and planned clinical trials. J infect Dis 196: S46 – 51, 2007.

¿QUE PASO CON EL ESTUDIO STEP 502?

* Un comité independiente de expertos en vacunas (DSMB), decidió suspender la vacunación en el estudio STEP 502, para proteger a los participantes.

* Al hacer un análisis inicial del estudio, encontraron que la vacuna no tiene el efecto protector que se esperaba, de decir no protege contra el virus del VIH. Lamentamos mucho que el estudio haya tenido este resultado.

* La vacuna no puede de ninguna forma infectar con el VIH, ya que esta vacuna no contiene el virus del VIH ni vivo ni muerto.

* Las personas que han sido enroladas en el estudio, seguirán recibiendo atención y la explicación que merecen en las sedes de estudio

* Este estudio viene siendo desarrollado en diferentes partes del mundo con el auspicio de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, La Red de Ensayos Clínicos en Vacunas contra el HVI/SIDA y en el Perú cuenta con la aprobación y respaldo del Ministerio de Salud.

* Nuestras instituciones agradecen el aporte y participación de los voluntarios y quiere manifestar que seguimos en la búsqueda de nuevas soluciones para la prevención del VIH/SIDA.

Si tienes más preguntas y consultas comunícate la línea gratuita 0 800 17432 ó al siguiente correo electrónico vacunas@impactaperu.org

Fuente:

Impacta, oct. 2007.

Más información:

Nota de Prensa de Impacta - Se suspenden las vacunaciones y el reclutamiento en el estudio fase II que patrocina Merck utilizando una de sus vacunas contra el VIH (22/09/2007).

Nota de Prensa de Merck SD (21/09/2007).

PREGUNTAS Y RESPUESTAS sobre la decisión de detener las vacunaciones en el estudio
HVTN 502/MRL 023 (STEP 502)

Nota de Prensa de Impacta - Información básica sobre la Vacuna contra el VIH/SIDA

Medidas de prevención y control del VIH están resultando ineficientes (Gestión Médica, n. 528, 1-7/10/2007).

Suspenden ensayos con vacuna contra sida (El Comercio,25/10/2007).

Se interrumpe un ensayo de vacuna del SIDA por falta de eficacia: lo aprendido en este estudio permitirá mejorar las futuras candidatas (La noticia del día – gTt, 25/09/2007).

EEUU Selecciona nuevas sedes internacionales para ensayos clínicos sobre el sida

Impacta Salud y Educación de Perú entre las sedes de investigación seleccionadas

El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos (NIAID en sus siglas en inglés) anunció cuáles son las 60 instituciones seleccionadas para ser Unidades de Ensayos Clínicos de VIH/Sida (HIV/AIDS Clinical Trials Units, CTUs), como parte de una reestructuración de sus redes de investigación clínica. Las CTUs están localizadas tanto en los Estados Unidos como en otros países, y se espera incrementar su número para llegar a 73 en los próximos meses.

Este anuncio forma parte de una reestructuración mayor que involucra a las 6 redes de investigación en sida del NIAID:

• Grupo de Ensayos Clínicos sobre el Sida (AIDS Clinical Trials Group, ACTG)
• Red de Ensayos Clínicos de Prevención del VIH (HIV Prevention Trials Network, HPTN)
  Red de Ensayos Clínicos de Vacunas contra el VIH (HIV Vaccine Trials Network, HVTN)
• Red Internacional de Ensayos Clínicos de Sida Materno-Pediátrico-Adolescente (International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials Network, IMPAACT)
• Red Internacional para Iniciativas Estratégicas en Ensayos Clínicos Mundiales del VIH (International Network for Strategic Initiatives in Global HIV Trials, INSIGHT)
• Red de Ensayos Clínicos de Microbicidas (Microbicide Trials Network, MTN)

Esta reestructuración ha sido diseñada con miras a tener un enfoque más integral en la realización de ensayos clínicos sobre el VIH/Sida. Las CTUs abordarán las más importantes prioridades de investigación en este ámbito, tales como el desarrollo de nuevas vacunas, medicamentos anti-VIH, microbicidas y otros métodos preventivos, y buscarán también lograr mejoras en el manejo clínico del VIH/Sida. Se espera que el financiamiento para investigación en las CTUs y en sus sedes afiliadas sea de unos US$285 millones durante el primer año.

El director del NIAID, Dr. Anthony S. Fauci, dijo que "Estas sedes de ensayos clínicos harán realidad la próxima generación de investigaciones sobre vacunas, prevención y tratamiento para el VIH. Trabajarán con nuestras redes de investigación clínica de una manera flexible, coordinada y colaborativa para resolver las más importantes preguntas de investigación, lo cual ayudará a acelerar los progresos contra la epidemia de VIH/sida".

Traducido de: AIDS Info at a Glance - n.11, 16/03/2007 (César Nureña, Impacta Salud y Educación).
Más información:
- Comunicado oficial del NIAID
- Redes y sedes de investigación

CROI: La circuncisión podría beneficiar especialmente a los hombres en situación de mayor riesgo

Los ensayos clínicos quizá han subestimado el beneficio de la circuncisión en la prevención del VIH, según el investigador principal de un estudio recientemente presentado. El beneficio parece aumentar con el tiempo y puede ser mayor en el caso de hombres con múltiples parejas, según se pudo oír a finales de febrero en la XIV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Los Ángeles (EE UU).

Gus Cairns & Michael Carter - 07/03/2007 - Como ya se informó, dos ensayos sobre circuncisión como método de prevención del VIH en hombres en Rakai (Uganda) y Kisumu (Kenia) fueron detenidos anticipadamente el pasado diciembre cuando se hizo evidente que en ambos ensayos la circuncisión había reducido aproximadamente a la mitad el riesgo de adquirir el VIH.

Ronald Gray, investigador jefe del ensayo de Rakai, proporcionó más detalles la semana pasada en la XIV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Los Ángeles. Afirmó que el beneficio de la circuncisión probablemente fuera mayor de lo que indicaría la eficacia del 51%. Esto es así porque por un lado el beneficio, por motivos aún no dilucidados, parece aumentar con el tiempo y, por otro, porque los hombres con mayor riesgo, concretamente aquéllos con múltiples parejas y/o con enfermedades genitales ulcerosas, parecen beneficiarse de forma especial.

Casi 5.000 hombres de edades entre los 15 y los 49 años en Rakai, un distrito rural de Uganda, fueron distribuidos de forma aleatoria bien para realizar una circuncisión de forma inmediata o bien para que la circuncisión se les ofreciera al final de los dos años del estudio. El 50% de los hombres declaró tener parejas extramatrimoniales y el 40% declaró un uso (inconsistente) del condón. A los hombres que resultaron tener VIH en el examen, se les refirió a un estudio en marcha paralelo que estudia el efecto de la circuncisión sobre la transmisión del VIH por hombres seropositivos.

El estudio se interrumpió de forma temprana cuando el análisis ínterin mostró que los hombres circuncidados tenían un riesgo significativamente menor de adquirir el VIH.

Se comparó el riesgo de infección por VIH entre los hombres circuncidados y sin circuncidar en las visitas de seguimiento a los 6, 12 y 24 meses tras la circuncisión. También se reunieron datos sobre las tasas de enfermedad genital ulcerosa e infecciones uretrales en hombres con y sin circuncisión. A los hombres también se les preguntó si habían tenido síntomas que sugirieran una infección de transmisión sexual, incluyendo úlceras genitales, secreciones en el pene o dolor uretral. También se les realizaron pruebas del VIH y sífilis, herpes, VPH, gonorrea, clamidia y trichonomiasis en cada visita, aunque hasta ahora no se han analizado los resultados de laboratorio de las ITS distintas al VIH.

Mediante un análisis tipo “intención de tratar”, se vio que la incidencia de la infección por VIH en el grupo de circuncisión se redujo en un 51%, fue de un 0,66 por 100 persona-años entre los hombres circuncidados y de un 1,33 por 100 persona-años entre los hombres no circuncidados. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,007).

Gray contó en la conferencia que el efecto protector de la circuncisión pareció aumentar con el tiempo. La incidencia de VIH en hombres sin circuncidar fue de un 1,19% al año entre los 0 y 6 meses de la circuncisión, de un 0,42% entre los 6 y 12 meses y del 0,40% entre los 12 y 24 meses. Esta reducción en el tiempo también fue estadísticamente significativa (p=0,0014). Las tasas de incidencia correspondientes en hombres sin circuncidar para los mismos periodos de tiempo fueron de un 1,58%, un 1,19% y un 1,19%.

Gray afirmó que “no tenía ni idea” de por qué el efecto protector de la circuncisión pareció aumentar con el tiempo, pero especuló que podría deberse a la mayor queratinización del glande del pene.

Sin embargo, añadió que debido a la interrupción prematura del ensayo, se había acumulado el 73% de los datos persona-tiempo, pero sólo el 44% de los hombres estaba en el segundo año de seguimiento. Si el estudio hubiera continuado como se planeó, el efecto protector de la circuncisión en el tiempo quizá hubiera sido aún mayor.

También hubo “intercambios” entre los brazos de intervención y control del ensayo. Hubo 146 intercambios en el brazo de intervención, es decir, hombres que fueron asignados de forma aleatoria para realizar la circuncisión, pero no siguieron adelante con ella y 33 en el brazo de control, es decir, hombres que decidieron no esperar y realizaron la circuncisión en otro lado. Esto significa que la eficacia tipo “como tratado” de la circuncisión fue mayor que la eficacia tipo “intención de tratar”.

Tomando ambos factores en combinación y considerando los datos de “como tratado” como si todos los hombres hubieran permanecido en el ensayo durante 24 meses, Gray calculó que la eficacia real de la circuncisión fue del 60% en lugar del 51%.Gay añadió que la circuncisión pareció ofrecer un mayor beneficio a los hombres en situación de mayor riesgo.La eficacia fue de un 45% en hombres con una pareja, pero de un 70% en el caso de hombres con dos o más. Fue del 36% para hombres cuyas únicas prácticas sexuales fueron con sus esposas, pero del 66% en el caso de hombres que tenían parejas extramaritales.

“Puede ser más eficaz en personas con mayor riesgo”, afirmó. “Esto posiblemente se debe a la respuesta inmunológica inducida en las mucosas en parejas regulares”, en otras palabras, porque los hombres adquieren un grado de inmunidad al VIH de las parejas regulares, como han demostrado otros estudios.

Gray afirmó que la circuncisión pareció proteger frente a otras, pero no todas, infecciones de transmisión sexual.El 3% de los hombres circuncidados experimentaron úlceras genitales, frente al 6% de los hombres sin circuncidar, una diferencia del 47% que fue estadísticamente significativa (p<0,0001). Sin embargo, las tasas de secreción uretral fueron idénticas entre los dos brazos del estudio (en torno al 2%), así como las tasas de dolor uretral (sobre el 3%). Gray comentó que la circuncisión pareció tener un efecto protector sobre las lesiones cutáneas de la piel, no sobre las ITS que atacaban a la mucosa uretral.

Las úlceras genitales estuvieron relacionadas con un riesgo considerablemente mayor de adquirir VIH. En hombres sin úlceras genitales, la incidencia del VIH fue de 0,63 al año en hombres circuncidados y de 1,1% al año en hombres sin circuncidar, una eficacia del 34% para la circuncisión. Sin embargo, la incidencia del VIH en hombres con úlceras genitales fue del 1,8% al año en hombres circuncidados y el 6,3% al año en hombres sin circuncidar, una eficacia para la circuncisión del 71%. Los hombres con úlceras genitales fueron 2,89 veces más propensos a adquirir el VIH si estaban circuncidados, pero 5,89 veces más propensos a adquirir el VIH si no estaban circuncidados, así, la circuncisión ofrece más protección a los hombres con mayor riesgo de VIH.

La circuncisión no pareció afectar a la actividad sexual ya que no hubo diferencias consistentes o sustanciales entre los dos brazos respecto a los comportamientos de riesgo sexual declarados. De hecho, el uso de condón, aunque inconsistente, fue ligeramente superior en hombres circuncidados y el uso de alcohol fue ligeramente superior en hombres no circuncidados. Esto sugirió que la circuncisión no tuvo un efecto “desinhibidor” para los hombres, aunque Gray señaló que los hombres recibieron un seguimiento y apoyo mucho más intensivos de lo que habrían recibido si la circuncisión se hubiera realizado dentro de un programa nacional.

La operación de circuncisión requiere 20-25 minutos. El 4% de los hombres que no adquirieron VIH y el 3% de los que se infectaron por VIH declararon efectos secundarios moderados o graves tras la circuncisión.Gray afirmó que los eventos adversos declarados fueron similares en el ensayo con hombres con VIH financiado por Gates.El 81% de los hombres declaró que la herida de la operación estaba completamente curada en 30 días y el 89% de los hombres no volvió a practicar sexo hasta que se certificó que la herida estaba curada.

Tras concluir el ensayo, no menos del 80% de los hombres en el brazo de control eligió circuncidarse. Sólo cinco (0,2%) de los hombres desarrollaron efectos secundarios “graves”, lo que significó que tuvieron que volver al hospital. Al ser preguntado, Gray los enumeró. Dos desarrollaron hemorragias incontroladas que requirieron más puntos, uno desarrolló una infección bacteriana grave, otro se saltó los puntos “levantando un gran saco de café” y uno desarrolló un ataque de herpes postoperatorio lo suficientemente grave como para requerir hospitalización, un efecto secundario también observado en el ensayo con hombres con VIH. Todos los efectos secundarios se resolvieron con tratamiento. Gray afirmó en respuesta a una pregunta que si la circuncisión se implantaba, no esperaría una “reproducibilidad” de tan buenos resultados postoperatorios, ya que los cirujanos inevitablemente no tendrían tanta formación.

Traducido de aidsmap.com - 07/03/2007 (gTt, Barcelona)
Gray R et al. Randomized trial of male circumcision for HIV prevention in Rakai, Uganda. 14th CROI, Los Angeles, abstract 155aLB, 2007.
Wawer M et al. Effects of male circumcision on genital ulcer disease and urethral symptoms, and on HIV acquisition: an RCT in Rakai, Uganda. 14th CROI, Los Angeles, abstract 155bLB, 2007.

Microbicida rectal conteniendo tenofovir detiene la infección por virus similares al VIH en modelos experimentales con monos

Últimos resultados sobre estudios de profilaxis pre-exposición para prevenir la adquisición del VIH presentados en la 14 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (25-28 Febrero 2007, Los Angeles, EEUU).

Un estudio realizado en un modelo experimental utilizando monos, demostró que dos terceras partes de los animales que fueron inicialmente tratados con un gel microbicida rectal que contenía tenofovir, resultaron protegidos de infectarse luego de inoculaciones repetidas por vía rectal con una variedad patógena del VIS (Virus de Inmunodeficiencia Simia, el cual produce una enfermedad en monos similar a la que produce el VIH en seres humanos), según se hizo público en la Décimo Cuarta Conferencia sobre Retroviruses e Infecciones Oportunistas, en Los Ángeles, EEUU.

Esta tasa de protección constituye una mejora con respecto a un estudio realizado previamente, en el cual la profilaxis pre-exposición con tenofovir administrado por vía oral, retardó pero no previno la infección en monos expuestos a inoculaciones repetidas del VIS por vía rectal.

Otro estudio presentado en la Conferencia demostró que la protección completa utilizando profilaxis pre-exposición, era posible alcanzando altas concentraciones simultáneas de tenofovir y emtricitabina (combinación comercialmente disponible y conocida como Truvada™) en sangre, lo cual fue alcanzado administrando los medicamentos por vía subcutánea, mientras la administración de tenofovir y emtricitabina por vía oral, fue tan efectiva como la formulación de tenofovir administrada como microbicida por vía rectal.

Adicionalmente, un segundo estudio demostró que aquellos monos que se habían infectado a pesar de recibir profilaxis pre-exposición, alcanzaban cargas virales que eran y continuaban siendo, dos log menor que en el caso de los animales controles que no la recibieron, sugiriendo que la profilaxis pre-exposición puede tener un efecto modulador sobre la infección aún cuando no prevenga la infección.

Tenofovir administrado como gel microbicida rectal brinda protección en dos terceras partes de monos expuestos al SIV
El estudio que evaluó el uso de un gel microbicida rectal que contenía tenofovir (a dosis de 1mg/Kg de peso) estuvo controlado por placebo y probó la eficacia del microbicida en tres diferentes intervalos de administración -dos horas antes, quince minutos antes y dos horas después- ante exposiciones repetidas al SIV por vía rectal.

Veinte monos participaron en este estudio experimental. Seis recibieron el gel microbicida quince minutos antes de las exposiciones, tres lo recibieron dos horas antes y otros tres lo recibieron dos horas después. Adicionalmente, cuatro monos recibieron un gel conteniendo placebo quince minutos antes de las exposiciones, mientras que cuatro monos fueron expuestos al SIV sin recibir tratamiento alguno. Los investigadores emplearon una variante “razonablemente patógena del SIV, denominada SIVmac32H.

Seis de los nueve monos que recibieron el gel microbicida que contenía tenofovir antes de las exposiciones rectales al SIV (67% - cuatro de los seis monos que recibieron el gel quince minutos antes y dos de los tres monos que lo recibieron dos horas antes) resultaron protegidos de la infección. Uno de los tres monos que recibió el gel dos horas después de la exposición rectal al SIV, también resultó protegido, pero este 33% de protección no fue considerado como significativo por los investigadores.

Tres de los cuatro monos que recibieron el gel conteniendo placebo resultaron infectados con el SIV, así como los cuatro monos no fueron tratados.

De manera significativa, se observó una respuesta inmune a la proteína gag del SIV en cuatro de los siete monos que resultaron protegidos de la infección luego de la utilización del microbicida rectal conteniendo tenofovir, lo cual significa, que estuvieron expuestos al virus sin llegar a infectarse.

Un aspecto intrigante del estudio fue que, el grado de protección ofrecido por el gel microbicida rectal conteniendo tenofovir, estuvo asociado a los niveles plasmáticos que este medicamento alcanzaba –a pesar que la absorción rectal de medicamentos utilizados como microbicidas y su consecuente distribución sistémica no es vista como deseable. Los cuatro monos que recibieron el gel microbicida rectal conteniendo tenofovir 15 minutos antes de las exposiciones al SIV y que no resultaron infectados, tuvieron niveles plasmáticos de tenofovir mayores a 119 nanogramos por mililitro (ng/ml); mientras que los dos monos que no resultaron protegidos en este grupo, tuvieron niveles menores de 74 ng/ml.

El efecto protector de profilaxis pre-exposición dependería de la dosis

En otro estudio presentado en esta Conferencia, utilizando un modelo experimental de monos, investigadores utilizaron diferentes esquemas y vías de administración de tenofovir (a dosis de 22 mg/kg, la cual es mayor a la que se utiliza regularmente en seres humanos para el tratamiento del VIH) y/ó emtricitabina (20 mg/kg, idéntica a la dosis utilizada en seres humanos) y un virus considerado más patogénico que el VIH, denominado el virus quimérico humano/simio SHIVsf162p3, el cual fue creado artificialmente en el laboratorio. Los monos fueron sometidos a exposiciones rectales semanales con este virus.

En este modelo experimental, seis monos recibieron diariamente inyecciones subcutáneas de emtricitabina, tres recibieron la combinación de tenofovir y emtricitabina administrada por vía oral, mientras que seis recibieron diariamente inyecciones subcutáneas de la combinación de tenofovir y emtricitabina. Dieciocho monos fueron considerados como controles y no recibieron ningún tipo de medicamento.

Diecisiete de los 18 monos que formaron parte del grupo de control se infectaron, 50% de ellos después de solo dos exposiciones rectales y más del 75% luego de ocho exposiciones.

En contraste, los seis que recibieron la combinación de tenofovir y emtricitabina por vía subcutánea (lo cual permite alcanzar mayores concentraciones en sangre de lo que se alcanzaría mediante la administración por vía oral de estos medicamentos) resultaron totalmente protegidos de la infección, lo cual significa que no se produjeron infecciones después de 14 semanas de exposiciones rectales repetidas al SHIVsf162p3 y cuatro semanas adicionales de observación. “Esto significa que la protección total contra la exposición rectal es posible”, dijeron los investigadores, aunque es claro que las inyecciones subcutáneas diarias no serían una forma práctica de profilaxis pre-exposición y por que adicionalmente, tenofovir y emtricibina no se encuentran comercialmente disponibles para ser administrados a través de esta vía.

Cuatro de los seis monos (67%) que recibieron la combinación de tenofovir y emtricitabina por vía oral, resultaron protegidos de la infección. En contraste, solo dos de los seis monos (33%) que recibieron FTC por vía subcutánea resultaron infectados.

De los dos monos (33%) a los cuales se les administró la combinación de tenofovir y emtricitabina por vía oral y resultaron infectados, uno de ellos se infectó luego de nueve exposiciones rectales al SHIVsf162p3, mientras el segundo después de doce exposiciones. Mientras tanto, en los cuatro monos que recibieron emtricitabina por vía subcutánea y que resultaron infectados, las infecciones ocurrieron a las cinco, diez, doce y trece semanas de exposiciones rectales repetidas (en un estudio de diseño similar utilizando tenofovir por vía oral que fue presentado dos años atrás, tres de cuatro monos participantes resultaron infectados luego de nueve semanas).

Así, el nivel de protección ofrecido por una profilaxis pre-exposición conteniendo la combinación de tenofovir y emtricitabina administrada por vía oral fue similar al nivel de protección alcanzado por el uso de tenofovir administrado como gel microbicida rectal.

Una profilaxis pre-exposición ‘infrutuosa’ conduce a una disminución en la concentración de virus en sangre luego de la infección por el SHIVsf162p3.

No obstante, uno de los aspectos más interesantes de este estudio fue que los monos que resultaron infectados a pesar de recibir profilaxis pre-exposición resultaron con menores concentraciones de virus en sangre luego de la infección que aquellos monos no recibieron la profilaxis. De hecho, desde el inicio de la infección, el promedio de las concentraciones virales en sangre en aquellos monos que recibieron la profilaxis y resultaron infectados, fue dos log menor que el promedio alcanzado por los monos que resultaron infectados y no recibieron la profilaxis. La máxima concentración viral alcanzada en los monos no tratados fue de ocho millones y disminuyó a 80,000 luego de ocho semanas de ocurrida la infección, alcanzando un punto de equilibrio luego de 10 semanas. En contraste, la máxima concentración alcanzada en los monos que se infectaron a pesar de recibir profilaxis pre-exposición fue de 80,000 y disminuyó a solo 315 luego de ocho semanas.

Esto sugiere que aún si la profilaxis pre-exposición no lograra prevenir la infección por el VIH, podría subsecuentemente disminuir lo suficiente la concentración viral en sangre alcanzada por el virus, como para retrasar la progresión hacia SIDA.

Un modelo matemático predice que una profilaxis pre-exposición con una moderada eficacia podría reducir las infecciones por VIH en 25%

Resultados de un modelo matemático para determinar el potencial beneficio que tendría la profilaxis pre-exposición en evitar nuevas infecciones en el contexto de países en vías de desarrollo, fueron también presentados en la Conferencia.

Los factores incluidos en el modelo fueron la efectividad de la profilaxis pre-exposición, la proporción de la población que la tomaría, la proporción de individuos que dejarían de tomarla, la generación de resistencia a los medicamentos utilizados como profilaxis en caso la profilaxis fallara y el efecto que tendría el uso la profilaxis en el incremento de las actividades sexuales lo cual involucraría un riesgo en la adquisición del VIH.

En el escenario más optimista, con un profilaxis pre-exposición con 90% de eficacia y siendo tomada por el 75% de la población, se conduciría a una disminución del 74% en la ocurrencia de nuevas infecciones por VIH luego de diez años.

Pero un escenario más realista, con un 60% de eficacia, el uso de profilaxis pre-exposición conduciría a una disminución del 25% en las infecciones en el mismo período.

Cuando se modificó el modelo asumiendo los mismos niveles de eficacia, pero considerando solo el uso de profilaxis pre-exposición en grupos más sexualmente activos (16% de la población en el modelo inicial), se estimó que el porcentaje de infecciones por VIH evitadas se reduciría en un 29% si la profilaxis fuera 90% efectiva y en solo 7% si fuera 60% efectiva.

Sin embargo, debido a que en estos últimos escenarios menos gente tendría que recibir profilaxis pre-exposición, los costos por cada infección que se evite en el escenario ‘optimista’ se reducirían de US$ 6,812 a US$ 638 si es que se utilizara como profilaxis solo tenofovir y a US$ 974 si es que se utilizara la combinación de tenofovir y emtricitabina.

Considerando el posible efecto de desinhibición que tendría el uso de profilaxis pre-exposición sobre la conducta sexual, se calculó que si se doblara el número de encuentros sexuales de riesgo, el número de nuevas infecciones solo se incrementaría si la profilaxis fuera un 50% efectiva.

Adaptado de AIDSMAP (http://ww.aidsmap.com) 27/02/2007 (César Nureña, Javier R. Lama, Asociación Civil Impacta Salud y Educación).
Referencias:
Cranage M et al. Pre-exposure prophylaxis in macaques against rectal SIV challenge by mucosally applied PMPA: potential for complementation of microbicide and vaccination strategies. 14th CROI, Los Angeles, abstract 29, 2007.
Garcia-Lerma JG et al. Higher ARV drug potency correlates with increased protection against rectal SHIV transmission. 14th CROI, Los Angeles, abstract 986, 2007.
Garcia-Lerma JG et al. Blunted viremia in macaques failing chemoprophylaxis with FTC or FTC/TDF combination. 14th CROI, Los Angeles, abstract 985, 2007.
Abbas U et al. Potential effect of ARV chemoprophylaxis on HIV-1 transmission in resource-poor settings. 14th CROI, Los Angeles, abstract 32, 2007.

CROI 2007: La persistencia en la epidemia

Catorce ensayos clínicos en curso evalúan cinco estrategias de prevención

Núria Rodríguez desde Los Ángeles, EE UU. - 02/03/2007 - La Conferencia de Retrovirus e Infecciones Oportunistas que se ha celebrado durante esta semana en Los Ángeles (EEUU) dedicó uno de sus espacios temáticos al análisis de los factores implicados en la expansión del VIH en el mundo. Estos datos, que en general ya se traslucen en muchas de las intervenciones y ponencias de la CROI, se trataron específicamente en un simposio bajo el título ‘Motores de la epidemia por VIH y posibles intervenciones’.

Después de dos décadas de investigación, existen evidencias de que las enfermedades de transmisión sexual incrementan el riesgo de infección por VIH. Encontrar fármacos y tratamientos adecuados para estas enfermedades supone reducir las posibilidades de que el VIH continúe infectando y extendiéndose a lo largo de los cuatro continentes. Sin embargo, sólo 1 de los 5 estudios de distribución aleatoria y con grupo control llevados a cabo en el continente africano ha mostrado una incidencia menor de la infección por VIH cuando se tratan las enfermedades de transmisión sexual (ITS) y ninguno de estos estudios ha tenido por objeto la úlcera genital, causada mayoritariamente por el VHS-2 (virus del herpes simple-2) y sobre la que recae la principal sospecha de facilitar la infección y propagación del VIH.

Según apuntaba Judith Wasserheit, de la Universidad de Washintong (EE UU), parece difícil plantear programas y estrategias de prevención eficaces si a la luz de los resultados obtenidos en los estudios se obvia la influencia de la úlcera genital en la epidemia del VIH. Para Wasserheit, la prevención del VIH debe tener en cuenta la interrelación entre siguientes factores: la ratio entre la incidencia y la prevalencia, la infección aguda por VIH y la presencia de la úlcera genital y otras ITS.

En el continente europeo, la epidemia del VIH es diversa en términos de magnitud y factores interventores. En 2005, se informó de cerca de 80.000 nuevos casos en 48 países de la región. En general, en Europa, los nuevos diagnósticos de VIH aumentan mientras que, gracias a TARGA, los de SIDA disminuyen. Los índices de infección crecen de forma alarmante en Europa del Este (186 casos por cada millón de personas), mientras que en el Europa central los índices descienden (9,4 casos por cada millón de personas). En Europa del Este, el uso de drogas inyectables es la principal forma de transmisión del VIH, mientras que en Europa occidental las infecciones por vía heterosexual son predominantes.

En general, entre los factores vehiculares de la expansión del VIH se encuentran sobre todo los de carácter sociodemográfico: la precariedad en las condiciones de vida de la población inmigrada favorecen la proliferación de enfermedades e ITS que facilitan la propagación del VIH, cambios en las tendencias ponen en mayor riesgo a las/los trabajadores del sexo y el aumento de sexo sin protección en la calle supone un incremento en la vulnerabilidad frente al VIH. Del mismo modo, determinantes socioeconómicos favorecen la prosperidad del VIH entre las personas usuarias de drogas inyectables en Europa del este. En este escenario, el aumento de infecciones por VIH no diagnosticadas, junto con los ingentes casos sin tratar y la mayor infecciosidad del VIH en la fase aguda de la enfermedad, constituyen un ambiente ventajoso para el VIH. Todo ello, agravado por la emergencia y transmisión de numerosas cepas resistentes del virus.

Actualmente, una gran parte de los recursos se está destinando a la búsqueda de herramientas para la prevención. Parece claro que los programas deben acomodarse a los variados escenarios donde el VIH sigue haciendo mella y deben adaptarse a las necesidades reales de las personas en las diferentes regiones.

Según la consistencia de los resultados, las diferentes herramientas probadas en ensayos clínicos reciben un mayor o menor nivel de evidencia. Así por ejemplo, la circuncisión masculina ha sido avalada recientemente por los estudios, con un nivel de evidencia I, mientras que la abstinencia sexual, por ejemplo, sólo ha recibido un II-2, en la escala de nivel de evidencia.

Actualmente, 14 ensayos clínicos en curso están evaluando 5 posibles tecnologías de la prevención y se espera que arrojen resultados a lo largo de los próximos 4 años. De entre los ensayos en marcha, se esperan los primeros resultados sobre el diafragma femenino. En segundo lugar, en 2 o 3 años se prevé obtener resultados sobre la eficacia de aciclovir para el tratamiento del herpes simple, enfermedad relacionada con la susceptibilidad al VIH. En 2009, podrían trascender datos sobre la eficacia de la profilaxis pre-exposición con tenofovir o Truvada (tenofovir/emtricitabina) y finalmente, 5 ensayos en curso están testando fármacos de uso tópico para la profilaxis pre-exposición (microbicidas), de los que se esperan datos entre 2009-2010.

¿Qué hacer en el caso de que alguno de estos estudios resulte exitoso? Según Ward Cates, de Family Health International, 5 dimensiones de la investigación han de ser subsiguientemente consideradas: el nivel de evidencia requerido para la aprobación reguladora, el impacto (de implementación) a escala individual y poblacional, el grado de adherencia necesario para garantizar la efectividad para la salud pública de cada una de las aproximaciones, la traducción de los resultados de la investigación en el plano práctico y real y el impacto de estas nuevas tecnologías en la puesta en marcha de futuros estudios de prevención del VIH.

Científicos y políticos deberían anticiparse a las múltiples dimensiones del “éxito” de un ensayo preventivo si queremos mantener las esperanzas en el futuro de la prevención del VIH.

La noticia del día - 02/03/2007 (gTt, Barcelona)
Wasserheit, J., “The STD-HIV Connection from Research to Action: Are We Lost in Translation?, session 19-Symposium, Drivers of the HIV Epidemic and Potential Interventions, Fourteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, abstract 56, 2007.

Medicamento contra el herpes puede ayudar a prevenir el sida en mujeres

LOS ANGELES (AP) - El tratamiento del herpes genital podría ser clave para mantener el virus del sida bajo control en las mujeres que tienen ambas infecciones, y además puede reducir la propagación del vih, reveló el primer gran estudio que se hace al respecto.

Mucha gente infectada con el virus del vih también tiene el herpes virósico tipo 2, y los científicos conocen desde hace tiempo que las llagas del herpes en los genitales incrementan el riesgo de contagio de sida o de transmisión a otros.

En el último estudio, efectuado en Africa y publicado el jueves por la revista New England Journal of Medicine, las mujeres que recibieron el medicamento valacyclovir contra el herpes tenían menos secreciones del vih en su sangre y fluidos genitales.

El estudio no indagó en si el medicamento, vendido como Valtrex por GlaxoSmithKline PLC, reduce la transmisión del virus del sida. Sin embargo, los estudios científicos indican en su mayoría que el riesgo de propagación es mayor cuantos más virus tiene una persona.

Los médicos han estado estudiando nueva formas de tratar y prevenir el vih, en especial en países pobres donde pocos pueden financiarse los tratamientos modernos del sida y donde persiste el estigma de tomar esos medicamentos. Los investigadores determinaron recientemente que la circuncisión minimiza el riesgo de propagar el vih y esperan que lo mismo sea cierto para el herpes.

"Abre algunas avenidas potenciales para frenar la epidemia del vih", dijo el médico Lawrence Corey, un investigador experto en herpes de la Universidad de Washington.

Cada año se producen 4,3 millones de casos en todo el mundo. Los estudios previos han mostrado que las infecciones de herpes pueden triplicar las opciones de que una persona contraiga el vih.

En el estudio, 140 mujeres de Burkina Faso que tenían herpes y el sida recibieron valacyclovir u otras píldoras durante tres meses. Ninguna tomo otros medicamentos contra el sida. Los médicos tomaron pruebas vaginales y de sangre dos veces a la semana para medir los niveles de vih. Aquellas que tomaron el medicamento mostraron niveles más bajos de vih en la sangre. Su conteo pasó de 20.000 copias del virus a 8.000. En cambio, en las otras, los niveles aumentaron de 50.000 a 63.000.

Associated Press - 21/02/2007
Nagot N et al. Reduction of HIV-1 RNA Levels with Therapy to Suppress Herpes Simplex Virus. N Engl J Med. 2007 Feb; 356(8):790-799.

Perú: aumentan VIH y herpes genital mientras sífilis y gonorrea se reducen

Nuevo estudio analiza datos epidemiológicos sobre hombres que tienen sexo con hombres

Impacta (Lima, Perú), 21 de Febrero del 2007. - El VIH y el herpes genital continúan propagándose y afectando desproporcionadamente a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en Lima, Perú, a pesar de que se ha registrado un descenso en los niveles de ITS bacterianas, como sífilis y gonorrea, de acuerdo con un nuevo reporte que presenta y analiza datos de estudios de vigilancia centinela de los años 1996, 1998, 2000 y 2002. El estudio ha sido publicado recientemente en Journal of Acquired Immuno Deficiency Syndromes.

En el Perú, como en la mayoría de países de América Latina, la epidemia de sida se concentra principalmente en HSH. Para monitorear las tendencias y los patrones de transmisión del VIH en esta y otras poblaciones, los sistemas de vigilancia epidemiológica emplean los estudios centinela que evalúan, además de la presencia de VIH y otras ITS, también la conducta sexual y el uso del condón. Entre los años 1996 y 2002 se han realizado en Lima cuatro estudios (cada dos años) de este tipo con HSH, como parte de un esfuerzo conjunto de instituciones peruanas apoyadas por centros estadounidenses. Un primer estudio de línea basal halló en 1996 prevalencias (proporción de casos en la población) de VIH y de sífilis de 18,5% y 16%, respectivamente, y estimaba la incidencia (nuevos casos) en 11,2% por año. Las autoridades sanitarias implementaron actividades de prevención como servicios especializados de salud sexual, condones gratuitos, consejería y diagnóstico de ITS.

El Grupo Peruano de Trabajo sobre Vigilancia Centinela del VIH, responsable de los estudios, se propuso evaluar las tendencias del VIH, las ITS y la conducta sexual de los HSH durante el período señalado. En los estudios participaron clínicas de ITS de algunas ONG y establecimientos especializados del Ministerio de Salud como sedes centinela: 1 en 1996, 4 en 1998 y 5 en 2000 y 2002. En total, participaron en la vigilancia 4370 HSH, quienes tuvieron exámenes médicos, pruebas de ITS, consejería, condones, y pasaron por una entrevista sobre conducta sexual y conocimientos acerca del VIH.

De 1996 a 2002, el conocimiento del estado serológico de VIH (presencia de infección) entre HSH aumentó de 41.3% a 71.5%, y el conocimiento de ser VIH positivo se incrementó también de 1.4% a 9.7%. La prevalencia de VIH ha aumentado de 18.5% en 1996 a 22.3% en 2002. En contraste, ha habido en el mismo período una tendencia decreciente en la prevalencia de ITS bacterianas: la sífilis se redujo de 16% a 12%, la sífilis primaria de 8.6% a 3.4%, y la gonorrea anal de 5.1% a 0.2%. En 2002, la prevalencia de HSV-2 (que causa el herpes genital) era de 51%, proporción que se elevaba hasta un 79.6% en el caso de los travestis.

Para el año 2002, un 17.2% de los HSH participantes en el estudio se autoidentificaba como trabajador sexual, aunque los datos en conjunto de todo el período indican que más del 30% decía haber intercambiado sexo con hombres por dinero o regalos. La proporción de HSH que reportaba también tener sexo con mujeres alcanzó un 47.6% en el año 2000 (en 1996 era de 26.4%). El uso del condón en la relación sexual más reciente con un compañero estable se incrementó significativamente de 24.3% (1996) a 54% (2002), pero no hubo un aumento significativo en el caso de las parejas ocasionales.

Con base en los datos analizados, los investigadores señalan que tendencias como el aumento del uso del condón, del auto-reporte de ITS y de la prevalencia de VIH en Lima, pueden estar reflejando un patrón de conducta de salud que implica una creciente búsqueda de servicios como los promovidos por el Ministerio de Salud en los centros especializados para ITS, que brindan diagnóstico y tratamiento gratuitos.

Los autores agregan que, aún con los sustanciales descensos en la presencia de sífilis y sífilis primaria, las prevalencias en estos casos se mantuvieron altas en 2002 (12.4% y 3.4%, respectivamente). Estas altas prevalencias de sífilis y de herpes genital pueden estar contribuyendo al incremento de la incidencia y prevalencia de VIH. Datos de un estudio longitudinal realizado entre los años 2002 y 2003 con HSH habían mostrado ya una incidencia de 6.2 nuevos casos por 100 personas-año. Este estudio encontró también que la incidencia de VIH estaba fuertemente asociada a la presencia de ITS que causan úlceras anogenitales adquiridas recientemente, y con con sexo anal receptivo no protegido con parejas casuales masculinas.

La alta incidencia de VIH se explicaría, según los investigadores, por factores como “el nivel relativamente bajo de uso de condones (alrededor de 55% en 2002), el efecto potencial de la segregación de roles sexuales, la falta de medidas de control para el HSV-2, y las altas cifras de parejas sexuales concurrentes”. Más adelante sugieren que, dadas las altas tasas de VIH en HSH en Lima, esta población podría ser objeto de intervenciones biomédicas innovadoras de prevención. En tanto los ensayos clínicos de estrategias como tratamiento para HSV-2, prevención pre-exposición con antirretrovirales y vacunas para el VIH se encuentran aún en curso, “se deberían promover cambios de comportamiento como la promoción del uso de condones, la reducción del número de parejas sexuales, y la consejería y pruebas voluntarias para VIH e ITS”, agregan.

Desde el año 2004, el Ministerio de Salud de Perú ha dado inicio a un programa gratuito de tratamiento para VIH con el apoyo del Fondo Global de Lucha Contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Ahora, con el acceso ampliado a los antirretrovirales, los especialistas prevén algunos cambios en los patrones epidemiológicos. El inicio del programa de tratamientos implica también que los sistemas de vigilancia de la epidemia modifiquen y adecuen sus métodos al nuevo escenario, por ejemplo, incluyendo el monitoreo de resistencia a drogas y de la diversidad genética del virus.

Impacta Salud y Educación – 21/02/2007 (César Nureña)
Sanchez J et al. HIV-1, Sexually Transmitted Infections, and Sexual Behavior: Trends Among Men Who Have Sex With Men in Lima, Peru. J Acquir Immune Defic Syndr. Feb. 1, 2007.

Test a gran escala de vacuna contra el VIH

El estudio permitirá determinar si la vacuna es eficaz.

La primera prueba a gran escala de una vacuna contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que causa el SIDA, se realizará en Sudáfrica, anunció este jueves un grupo de científicos internacionales.

Un total de 3.000 hombres y mujeres sexualmente activos y portadores del VIH serán inmunizados como parte del estudio, que durará cuatro años.

Un equipo internacional de investigadores, encabezado por expertos de Estados Unidos, supervisará el ensayo clínico que permitirá determinar la eficacia de la vacuna, elaborada por la compañía farmacéutica Merk.

Se espera que el estudio brinde información sobre cómo funciona la vacuna y cuál es el impacto que ésta tiene en la población heterosexual. Asimismo, el estudio debe demostrar si la vacuna es eficaz entre las mujeres.

La vacuna experimental ya ha sido sometida a otras pruebas en el continente americano, África y Australia, para detectar su seguridad y la respuesta inmune que ésta genera.

Vacuna potencial
La vacuna no contiene el virus del VIH, por lo que no puede causar infección, pero sí copias de tres genes del VIH. Se espera que la exposición a esos genes provoque una respuesta inmune en el cuerpo del paciente y, de esta forma, las células que contengan VIH sean reconocidas y destruidas.

La prueba también está diseñada para demostrar si la vacuna -que está basada en la cepa B del VIH- tiene el potencial de proteger a las personas contra la cepa C, que es el subtipo que prevalece en Sudáfrica.

El estudio se lleva a cabo en colaboración con La Red de Ensayos Clínicos de Vacunas VIH (HVTN, por sus siglas en inglés) y la Iniciativa Sudafricana para una Vacuna contra el Sida (SAAVI, por sus siglas en inglés).

Todos los participantes en el estudio tienen entre 18 y 35 años. Ninguna mujer embarazada tomará parte en la prueba. A algunos de los pacientes se les suministrarán dosis de la vacuna, mientras que a otros se les dará un placebo. Todos recibirán consejos sobre cómo mantener relaciones sexuales seguras.

La prueba ha sido aprobada por el Consejo Sudafricano de Control de Medicinas y el Departamento Sudafricano de Agricultura, y también fue revisada por la Dirección de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés).

El doctor Lawrence Corey, el investigador principal de HVTN, señaló: "Esta prueba responderá a varias preguntas científicas que tenemos aquellos que nos especializamos en el campo del desarrollo de una vacuna para el VIH."

Incluso si la prueba refleja resultados positivos, se deben hacer más estudios antes de que una vacuna sea aprobada y patentada.

BBC Mundo - 08/02/2007

BREVES

Colombia podría tener 200.000 casos de VIH

Aunque se registró alrededor de 51.000 personas viviendo con VIH en Colombia, ese número podría llegar a 200.000 si fuera contabilizado mediante medidas informales, dijo Ricardo García, el representante local del Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA (ONUSIDA). García afirmó que 21 por ciento de las personas que viven con VIH están en el grupo de edad de 15 a 24 años, y 30 por ciento son mujeres. Añadió que las autoridades se han sorprendido por un inesperado aumento del 3 por ciento en el contagio con VIH en las personas mayores de 50 años. Se cree que esto se debe a la mayor disponibilidad de medicamentos contra la impotencia, por lo que hombres de mayor edad buscan relaciones sexuales con mujeres más jóvenes o con trabajadoras del sexo. El Ministro de la Protección Social, Diego Palacio, dijo que entre 2006 y 2007, el Gobierno colombiano ha presupuestado 2,3 millones de dólares para la prevención del VIH y unos 34,7 millones para medicamentos para el tratamiento de VIH.
Traducido de Push Journal, 01/30/2007 (Novedades en SSR, 05/02/2007)

El selenio ayuda a controlar la infección por VIH

El consumo diario de suplementos de selenio parece aumentar el nivel del mineral esencial en la sangre y podría suprimir la progresión de la carga viral en pacientes infectados por el VIH, según un estudio de la Universidad de Miami (Estados Unidos) que se publica en "Archives of Internal Medicine". Los científicos administraron suplementos de selenio o placebo a 262 pacientes seropositivos. La evaluación anterior al tratamiento incluyó pruebas de embarazo, análisis de sangre para medir los niveles de selenio, recuento de linfocitos CD4, carga viral y pruebas de hepatitis C. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a recibir una cápsula con 200 microgramos de levadura alta en selenio o bien placebo. Después de 9 y 18 meses los investigadores realizaron a los participantes pruebas físicas y tomaron medidas de la carga viral del VIH y el recuento de CD4. Los mayores niveles de selenio en sangre se asociaron a una menor carga viral de VIH, lo que a su vez se relacionó con un mayor recuento de linfocitos CD4.
Jano On-line - 23/01/2007.
Archives of Internal Medicine 2007;167:148-154

Revés en la búsqueda de microbicidas contra el sida

DPA GINEBRA.- Las investigaciones que tienen como fin buscar una nueva forma de protección contra las infecciones con el virus del sida sufrieron un duro revés, debido a que dos estudios clínicos en fase avanzada de desarrollo tuvieron que ser suspendidos por elevar el riesgo de contagio en lugar de reducirlo. El anuncio fue realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Sida (IAS). Los estudios -en un primer caso con participantes en Benin, India, Sudáfrica y Uganda y en un segundo caso en Nigeria- tenían como objetivo desarrollar un microbicida, sustancia que actúa para reducir las posibilidades de infección de una enfermedad sexual, efectivo. Estos geles son transparentes, no tienen olor ni sabor y deben dar la oportunidad a las mujeres a protegerse frente a un posible contagio del VIH independientemente de la aprobación del hombre. En lugar de los efectos deseados, en un primer grupo de mujeres que utilizó el gel con el principio activo se produjeron más infecciones que en el grupo que utilizó un placebo, explicó la OMS. Ante este resultado, el estudio fue suspendido.
El Mercurio (Chile) - 01/02/2007.

Investigan quema de medicinas contra el sida que no estaban vencidas

Responsables dicen que recibieron más antirretrovirales de los necesarios. Los loretanos que padecen del sida debieron sentir una gran impotencia al enterarse de que el año pasado fueron incinerados fármacos que aún no habían vencido, destinados al programa de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (Targa), cuando en los hospitales se decía a los pacientes que no había este tipo de medicinas. Más información...
El Comercio (Lima, Perú) - 28/01/2007.

Expendedoras de condones en escuelas brasileñas

La decisión oficial de instalar expendedoras de preservativos en escuelas medias públicas de Brasil, como parte de una campaña de promoción del sexo seguro, despertó una fuerte polémica con sectores que sostienen que ésto acelera el inicio de las relaciones sexuales entre los jóvenes. Los ministerios de Salud y Educación brasileños afirmaron que la instalación de las máquinas tiene por objetivo promover desde las escuelas el sexo seguro, a través de una campaña que comenzará el año entrante. Según consignó la Agencia Ansa, el Ministerio de Educación local organizó un concurso entre escuelas técnicas para elegir el diseño de las expendedoras, que ya están instaladas en el 17 por ciento de las escuelas medias públicas brasileñas.
Telam (Argentina) 02/02/2007.

Nuevos datos sobre el mecanismo de transmisión sexual del VIH a mujeres

Investigadores del Fred Hutchinson Cancer Research Center (Estados Unidos) han descubierto cómo se produce en las mujeres la infección del VIH por transmisión sexual a través de dos células asociadas al sistema inmune que actúan en la vagina. Las conclusiones de la investigación, que podrían conducir a nuevos métodos que interfieran en la extensión del virus, se publican en la revista “Immunity”.

Según explican los doctores Florian Hladik y Juliana McElrath, autores principales del estudio, "la mayoría de las personas infectadas por VIH en el mundo son mujeres que adquirieron la infección a través de un contacto sexual". Los investigadores explican que el bloqueo de la transmisión del VIH y su extensión local en los genitales femeninos es la clave para evitar la infección y por ello disminuir la pandemia.

Los científicos desarrollaron un sistema modelo específico para estudiar los mecanismos precisos por los que el VIH entra en el tracto reproductivo de las mujeres. Los investigadores separaron y eliminaron la capa exterior de las células vaginales, que sirve como primera barrera ante el virus, y observaron la actuación de las células inmunes que suelen migrar fuera del epitelio vaginal a los tejidos más profundos después de la exposición al VIH.

Los investigadores descubrieron que el VIH entra simultáneamente en dos tipos diferentes de células asociadas con el sistema inmune, las células Langerhans y las células CD4+T. Sin embargo, el mecanismo de entrada y el transcurso de la infección fueron diferentes en los dos tipos de células.

Según los autores del trabajo, las células CD4+T parecen apoyarse en parte en la expresión de los principales correceptores del VIH como CCR5, mientras que la infección de las células Langerhans parece ser más diversa y compleja. Además, en contraste con otros estudios, la infección de las células CD4+T no parece requerir el paso del virus por las células Langerhans.
Los resultados sugieren que las células CD4+T son las principales responsables de la expansión local del virus en la vagina de las mujeres infectadas con VIH mientras que las células Langerhans albergarían el virus por algún tiempo antes de extenderlo a otras células.

Los resultados revelan que es necesario tener en cuenta los mecanismos virales que actúan a través de ambos tipos de células inmunes para encontrar una forma eficaz de bloquear la transmisión local y evitar la extensión del VIH.

Jano On-line - 16/02/2007

Científicos estadounidenses identifican el talón de Aquiles del virus del sida

El hallazgo facilita la búsqueda de una vacuna contra la infección

RAQUEL BARBA (elmundo.es) AGENCIAS MADRID PARÍS.- Una proteína de la superficie del virus del sida, encargada de unirse a las células del sistema inmune, podría ser la diana de una vacuna destinada a neutralizar el VIH. Un estudio que publica la revista 'Nature' ha localizado cómo este virus entra en las células defensivas y cómo bloquear la infección.

"Crear una vacuna contra el VIH es uno de los mayores retos científicos de nuestro tiempo", dice Elias A. Zerhouni, director de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU (NIH). "Los investigadores de los NIH y sus colegas han mostrado un hueco dentro de la armadura del VIH y de este modo han abierto un nuevo camino para responder a este reto", ha dicho.

Durante años, el intento de desarrollar una vacuna contra el sida se ha visto bloqueado por la capacidad, aparentemente ilimitada, que tiene el virus del sida para eludir tanto las defensas naturales del organismo como las estimuladas por vacunas. El nuevo trabajo, dirijido por Peter Kwong, de la división de infecciosas de los NIH, arroja algo de luz sobre el funcionamiento de una parte del VIH algo más constante.

Se trata de la gp120, un proteína que se encuentra en la superficie del VIH. Esta molécula es estable y, lo que es más importante, parece vulnerable al ataque de un anticuerpo específico, conocido como b12, que podría neutralizar al virus del sida. El b12 es uno de esos raros anticuerpos que presentan las personas que son capaces de mantener el virus del sida 'a raya' de modo natural.

Un apretón de manos
En 1998, Kwong y sus colaboradores ya habían publicado una primera 'radiografía' de cómo la proteína se une a los linfocitos CD4 (las células del sistema inmune que el virus infecta para reproducirse), un descubrimiento que dio pistas sobre algunos puntos del virus que podrían ser dianas de fármacos y vacunas.

El nuevo trabajo de estos investigadores proporciona un cuadro detallado de cómo se produce este enlace. Según publican en 'Nature', el encuentro comienza con un contracto muy focalizado y, a continuación, se extiende a un superficie más amplia y se estabiliza la unión. "El primer contacto es como un tímido apretón de manos, que a continuación se convierte en un caluroso abrazo", explica Gary Nabel, uno de los autores del artículo.

Este trabajo también ha visto que la proteína es una suerte de talón de Aquiles. El mismo sitio donde la proteína viral se une a la superficie de los linfocitos CD4 es también su punto de unión con el anticuerpo b12. De este modo, cuando el anticuerpo se une a la molécula del VIH le impide entrar en la célula inmune. Es como si se pegase un chicle en la punta de una llave y, de este modo, se le impidiese entrar en la cerradura que abre la puerta para invadir al cuerpo humano.

Vacunas terapéuticas
"Uno de nuestros primeros objetivos es desarrollar vacunas contra el VIH que puedan estimular fuertemente los anticuerpos que neutralicen el virus", agrega Nabel.

El objetivo de la vacuna terapéutica es dar mayor información al sistema inmunológico con la esperanza de propiciar una respuesta más potente y eficaz contra el virus. Los investigadores están explorando varias estrategias para mejorar la presentación del VIH al sistema inmunológico y, por lo tanto, que las defensas lo reconozcan y respondan contra él.

Típicamente, la primera línea de defensa contra cualquier nueva infección o enfermedad es nuestra respuesta inmunológica innata, de la que se encargan diferentes células de nuestro organismo que se encuentran 'patrullando' en busca de aquellas cosas que son extrañas y luego tratan de eliminarlas.

Pero este sistema suele ser poco eficaz, por lo que casi siempre hay que recurrir a la respuesta inmune adquirida (ya sea gracias a una vacuna o debido a una infección previa), que es más lenta en responder pero más eficaz. Dentro de esta respuesta están las células CD4, que se han demostrado eficaces contra el virus de la inmunodeficiencia humana, aunque también son las que éste destruye, lo que hace que a la larga el organismo generalmente pierda la batalla contra el sida.

Las células que atacan específicamente al VIH aprenden a reconocerle como un 'enemigo' cuando entran en contacto con el virus. Otras células inmunológicas les 'muestran' a los CD4 trozos y partículas del VIH que ellas han encontrado mientras 'patrullaban' el organismo en busca de anomalías, por lo que los CD4 aprenden a luchar contra el virus y además enseñan a otras células cómo responder al ataque.

Este proceso lleva algún tiempo. Además, si la forma en que el VIH fue presentado a la célula no ha sido la correcta, el proceso entero -presentación, reconocimiento y respuesta- puede estropearse o quedar inutilizado. Pero, si la respuesta es eficaz, las defensas lucharán con todas sus fuerzas para eliminar al virus.

En general, una vez que una respuesta inmunológica específica (contra el VIH o cualquier otro patógeno) ha sido activada, esa respuesta se convierte en parte de la memoria inmunológica. Si nuestro organismo confronta a un microbio específico de nuevo, nuestra respuesta (memoria) inmunológica entra rápidamente en acción a la máxima potencia y en teoría lo contiene antes de que cause algún problema. Esta memoria inmunológica queda almacenada en las llamadas células T de memoria. De ahí la importancia de encontrar vacunas terapéuticas que 'informen' al organismo de cómo es el VIH.

elmundo.es - 14/02/2007

Se conocerán resultados de dos estudios de vacunas contra el SIDA en el 2008

México D. F., 24 de enero (.LaSalud.com.mx).- Seth Berkley, quien encabeza la organización civil “Iniciativa Internacional para una Vacuna contra el SIDA”, informó en Davos, Suiza, que en el 2008 se conocerán los resultados de las pruebas realizadas con dos vacunas candidatas a combatir el VIH. El activista reconoció que es muy difícil llegar a una vacuna contra el virus, dado su mecanismo, que afecta precisamente a las células (del sistema inmune) que deberían ser estimuladas por la vacuna. Sin embargo, declaró, “el próximo es un año muy importante. Aún si obtenemos un resultado intermedio, es muy importante, porque nos permite validar los modelos animales y mejorarlos”.

Las expectativas están puestas especialmente en el desarrollo de Merck & Co., y en menor grado en el de Sanofi-Aventis y VaxGen. Ambos prototipos ya se están en la fase de prueba avanzada en seres humanos para producir inmunidad celular; no obstante, Berkley señaló la necesidad de investigar desde otros enfoques, como por ejemplo, la manera de neutralizar los anticuerpos. Esto ante la posibilidad de que las vacunas no funcionen. A pesar de todo, Berkley se mostró optimista y convencido de que se están logrando grandes avances en todo el mundo: “¿Si creo que vamos a resolver esto finalmente? Absolutamente”, respondió. “Si retrocedemos 10 años, (el panorama) era deprimente. Diez años después (...) tenemos ensayos de variada eficacia; todos los que están haciendo vacunas consideran las necesidades del mundo en desarrollo; hay un liderazgo político y ha habido un 500 por ciento de aumento en dinero”, finalizó. (Reuters)

El virus del sida infecta a unas 40 millones de personas en todo el mundo, la mayoría de ellas en la zona del Africa Subsahariana. La enfermedad causó la muerte de alrededor de 2.9 millones de seres humanos en 2006, según ONUSIDA, el programa de Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA.

LaSalud.com.mx 24/01/2007.

Dos estudios confirman el papel de la circuncisión para prevenir la infección por VIH

Menos del 20% de los hombres del sur de África están circuncidados

ISABEL F. LANTIGUA (elmundo.es)MADRID.- El papel de la circuncisión masculina a la hora de reducir el riesgo de contagio del VIH, algo que muchos estudios habían sugerido hasta ahora, se ha confirmado. Tan positivos son los resultados sobre esta técnica obtenidos en dos ensayos clínicos en Kenia y Uganda, que los investigadores han decidido finalizarlos antes de tiempo para ofrecer la circuncisión a todos los participantes.

El Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), ha anunciado el cierre prematuro de ambos estudios, que comenzaron en septiembre de 2005 y tenían que durar hasta mediados de 2007, ante los datos de un informe interno que señalan que "la circuncisión bien realizada reduce de manera significativa el riesgo de que los hombres contraigan el VIH a través de relaciones heterosexuales".

La protección ofrecida por la circuncisión ronda el 50%, mientras que con los ensayos con vacunas experimentales contra el virus, cuya viabilidad todavía no está clara, el horizonte de protección al que se aspira ronda el 30%.

En los dos ensayos africanos, la mitad de los voluntarios se sometían a la circuncisión y la otra mitad no, para comparar los efectos de esta práctica. En el estudio de Kenia, realizado en la región de Kisumu, estaban participando 2.784 varones sanos y los datos han demostrado que los circuncidados tienen un 53% menos riesgo de infectarse que aquellos que no se han sometido a esta técnica. En cuanto al ensayo de Uganda, los participantes son 4.996 y el riesgo de contraer el VIH es un 48% inferior en los hombres que se han hecho la circuncisión.

"Este descubrimiento es de gran importancia para la salud pública y para el desarrollo de programas de prevención del sida eficaces", ha declarado Elias A. Zerhouni, director del NIH. "La circuncisión masculina practicada en un ambiente médico seguro y con profesionales entrenados complementa otras estrategias de prevención, especialmente en los países del África subsahariana, donde este año se han registrado 2,8 millones de infecciones", añade.

Para Anthony S. Fauci, director del NIAID, se trata un hallazgo de gran impacto. "Muchos trabajos han sugerido el efecto protector de la circuncisión frente al VIH, pero ahora tenemos la confirmación, procedente de ensayos clínicos largos y cuidadosamente controlados".

Según este experto "aunque el beneficio inicial de esta práctica es reducir los contagios en hombres, la circuncisión también disminuirá las infecciones en las mujeres, sobre todo en aquellas áreas del mundo donde el virus se propaga principalmente por relaciones heterosexuales". De momento, la eficacia de la circuncisión en las relaciones homosexuales no se ha estudiado.

A la vista de los resultados, los responsables de los trabajos han decidido ofrecer ya a todos los voluntarios que se hagan la circuncisión, porque no sería ético negarles durante más tiempo una alternativa que puede salvar muchas vidas.

¿Por qué es eficaz?
La circuncisión previene la transmisión del VIH por varios motivos. En primer lugar, los expertos explican que la superficie del prepucio (la piel que recubre el glande) es más susceptible al VIH porque tiene más células inmunes vulnerables a la infección. Además, el prepucio actúa como una barrera física capaz de atrapar al VIH durante un largo periodo de tiempo en un ambiente en el que el virus es capaz de sobrevivir, lo que aumenta potencialmente el riesgo de infección. Por último, los pequeños desgarros que se pueden producir en el prepucio durante el acto sexual también favorecen la entrada del VIH.

Varios trabajos indican que, en total, alrededor del 62% de los hombres adultos en África están circuncidados. Sin embargo, los NIH destacan que existen grandes diferencias entre regiones y en el sur de África, donde la epidemia de sida es más grave, los índices de circuncisión están por debajo del 20%.

elmundo.es 13/12/2006

Se publica el informe final del ensayo SMART sobre interrupciones de tratamiento

Las conclusiones confirman el incremento del riesgo de infecciones oportunistas y muerte en las personas que interrumpieron la terapia antirretroviral

Juanse Hernández - 01/12/2006 - Los hallazgos del ensayo SMART (siglas en inglés de estrategias de manejo de la terapia antirretroviral) que pusieron a la luz que las interrupciones estructuradas del tratamientos anti-VIH aumentaban el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y de muerte, han sido publicados en la edición del 30 de noviembre de The New England Journal of Medicine.

Los resultados se hicieron públicos por primera vez en febrero de este año durante el transcurso de la 13 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Denver (EE UU) (véanse La Noticia del Día 12/01/06 y 09/02/06). En aquel entonces, el Dr. John Mellors, de la Universidad de Pittsburg, dijo ante la audiencia que “después de 10 años de experiencia con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), el mensaje más contundente en esta conferencia es que una vez se empieza a tomar TARGA, se necesita continuar tomándola para prevenir la morbididad y la mortalidad”.

El 18 de enero de 2006, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas anunció que el ensayo SMART debía interrumpirse tras verse claro que los pacientes en el brazo de TARGA continua estaban obteniendo mejores resultados que aquellos participantes que estaban recibiendo terapia intermitente guiada por el recuento de células CD4.

Este ensayo internacional se estaba llevando a cabo en 318 centros de 33 países y había inscrito a 5.472 personas cuando fue suspendido, 2.720 en el brazo de interrupción y 2.752 en el de terapia continua.

La Dra. Wafaa E-Sadr, una de los investigadores de este ensayo, de la Universidad de Columbia en Nueva York (EE UU), y sus colegas distribuyeron de forma aleatoria a personas con recuentos de CD4 basales superiores a las 350 células/mm3 o bien a continuar el tratamiento o bien a interrumpirlo hasta que sus recuentos de CD4 descendieran por debajo de las 250 células/mm3. Cuando se producía tal situación, se reiniciaba la terapia hasta alcanzar recuentos de células superiores a 350 células/mm3.

Se decidió paralizar el ensayo cuando se observó que las interrupciones de tratamiento condujeron a un incremento del riesgo a corto plazo de progresión de enfermedad y de la muerte. Las personas en el grupo que interrumpía el tratamiento tuvieron dos veces más efectos adversos que los participantes en el grupo de tratamiento continuo.

“Los hallazgo fueron bastante sorprendentes”, declaró la Dra. El-Sadr. Del mismo modo que fue sorprendente que el “grupo de interrupción de tratamiento tuviese un aumento de riesgo de acontecimientos asociados a los fármacos.

“Todavía nos queda mucho por aprender sobre iniciar e interrumpir el tratamiento”, añadió. Otros estudios más pequeños han mostrado que las interrupciones de tratamientos podrían ser seguras. El estudio SMART “pone de manifiesto la necesidad de estudios más grandes” antes de que se pueda lanzar cualquier conclusión que afecte a los protocolos de actuación futuros.

Llegados a este punto, la Dra. El-Sadr cree que los recuentos de CD4 por debajo de las 250 células/mm3 no son seguros, e incluso cuestiona la seguridad de intentar la interrupción de tratamiento utilizando un umbral de 350 células/mm3 como punto de reinicio.

En el artículo que ahora se publica en NEJM, los datos específicos señalan una tasa de enfermedades oportunistas o de muerte por cualquier causa de 3,3 acontecimientos por 100 persona-años en el brazo de interrupción de tratamiento en comparación con 1,3 por 100 persona-años en el brazo de tratamiento continuo, para una tasa de riesgo de 2,6.

Los autores del informe concluyen que la terapia antirretroviral intermitente guiada por el recuento de CD4 incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades oportunistas y muerte en comparación con la terapia continua, como consecuencia en gran parte de una reducción del recuento de las células CD4 y un aumento de la carga viral. Además, la interrupción del tratamiento no reduce el riesgo de desarrollar los efectos secundarios que se asocian con la terapia antirretroviral.

Según se desprende de los hallazgos de este estudio, hasta que no se disponga de datos y resultados de más estudios parece lógico sugerir que si realiza una interrupción del tratamiento se controle muy de cerca la evolución de los CD4 (por ejemplo, cada cuatro semanas) y que se reinicie el tratamiento con recuentos de CD4 más altos (en torno a los 350 células/mm3) que el umbral que se utilizó en el estudio SMART.

La noticia del día (gTt, Barcelona), 01/12/2006. Medscape.

N Engl J Med 2006;355:2283-2296. (artículo)
N Engl J Med 2006;355:2359-2361. (editorial)

Vacunas contra el VIH. Cazadores de virus

Por Katherine Stapp - NUEVA YORK, 30 nov (IPS) - El sarampión, la poliomielitis y otras enfermedades contagiosas y mortales detuvieron su avance con simples vacunas. Tras dos decenios de investigación sobre el voluble virus del sida, ¿queda espacio para la esperanza?

Mitchell Warren, director ejecutivo de la Coalición Pro Vacuna contra el Sida, y Anjali Nayyar, vicepresidenta a cargo de programas nacionales y regionales de la Iniciativa Internacional para la Vacuna contra el Sida (IAVI), hablaron con IPS sobre este acuciante desafío científico.

-- El director de IAVI, Seth Berkley, dijo que una vacuna parcialmente eficaz suministrada a apenas 30 por ciento de la población reduciría a la mitad las infecciones de VIH en el mundo en desarrollo. ¿Eso es un retroceso respecto de las expectativas anteriores o, simplemente, la constatación científica de que ninguna vacuna tendrá eficacia universal?

MITCHELL WARREN: La investigación hacia las vacunas contra el sida, al igual que con las de cualquier enfermedad, se fundamenta en la mística según la cual la inoculación frena las epidemias. Y, de hecho, lo hacen: lo único que puede acabar con una epidemia viral es una vacuna.

No es que hayamos reducido nuestras expectativas, ni que la realidad científica haya cambiado. Se trata de la propia naturaleza del avance científico. La primera vacuna, el primer microbicida, el primer condón femenino no serán el último avance. Y creo que eso es bueno.

ANJALI NAYYAR: La primera generación de vacunas podría aportar una protección parcial. De todos modos, tendrá el potencial de impactar significativamente en la pandemia del sida. Aun una vacuna modestamente eficaz reduciría un tercio la cantidad de infecciones en una década. Eso significa salvar millones de vidas. Una vacuna con una eficacia de 70 por ciento tendría un efecto aun más dramático. E incluso si se la administrara apenas a 40 por ciento de la población, impediría 28 millones de infecciones entre 2015 y 2030.

-- ¿Qué compromisos recibieron de gobiernos, donantes y de la industria farmacéutica para garantizar el acceso inmediato de una vacuna a quienes la necesiten, una vez que esté desarrollada?

WARREN: La calle hacia la vacuna contra el sida está empedrada de buenas intenciones, de promesas de asequibilidad. Pero ¿qué significa esto? ¿Esas promesas sobrevivirán la prueba del tiempo? La respuesta más honesta es: no lo sabemos. No es por cinismo. Debemos dejar bien claro que aún no sabemos el costo de fabricación de la vacuna.

Al mismo tiempo, vemos que cada vez se autorizan más vacunas para todo tipo de enfermedades. En el último año fueron más que en de varias décadas sumadas. Tenemos vacunas contra el cáncer de útero, contra los rotavirus. El desafío es asegurar con rapidez el acceso de esas vacunas a las comunidades que más las necesitan.

NAYYAR: El acceso de los pobres a las vacunas es una de las piedras de toque de nuestro programa. Las compañías con las que trabajamos acordaron suministrar las futuras vacunas al sector público de los países en desarrollo en cantidades razonables, con plazos y costos adecuados.

En caso contrario, tenemos derecho a utilizar esa tecnología, la posibilidad de sellar acuerdos sobre el lucro admisible en la venta de medicinas a países en desarrollo, la realización de licitaciones para su compra y la propiedad intelectual total o parcial o el licenciamiento en manos de IAVI.

-- La búsqueda de vacunas contra el sida insume cerca de uno por ciento del gasto total en investigación y desarrollo en materia de salud. ¿Les parece una proporción adecuada? ¿Existe conflicto entre el financiamiento del tratamiento y el de la prevención?

WARREN: Debe usarse más para todo. Necesitamos más para la educación, necesitamos más para ampliar el acceso al tratamiento, necesitamos más para las vacunas. Pero no sólo necesitamos más de todo eso: necesitamos gastar mejor. Hoy, el flujo financiero para avanzar en la vacuna contra el sida se acerca a los 800 millones de dólares anuales, más del doble que hace cinco años. Dentro de poco tendremos que gastar 1.000 millones de dólares al año. No tenemos lo que necesitamos, pero estamos cerca.

NAYYAR: Creemos, de hecho, que el financiamiento de la investigación hacia la vacuna contra el sida mejoró sustancialmente, y los países están contribuyendo equitativamente de acuerdo con su producto interno bruto. Las compañías farmacéuticas y biotecnológicas hacen su parte, pero apenas contribuyen con 10 por ciento del gasto total.

Como la experiencia de la industria es crítica para el éxito de la vacuna, IAVI ha trabajado con el sector público y también con el privado, para alentar un involucramiento más fuerte.

Los avances médicos para todas las respuestas esperanzadoras --medicamentos, vacunas y diagnósticos-- son esenciales si queremos derrotar la pandemia.

-- ¿Cómo avanzaron las pruebas clínicas y la investigación desde los primeros días del sida, en la década del 80?

WARREN: La buena noticia es que, mirando el mapa actual en términos de investigación hacia la vacuna, se constata que es un esfuerzo verdaderamente mundial, comparado con lo que sucedía hace cinco o 10 años. Hay pruebas de laboratorio y clínicas, y no solo en Estados Unidos y Europa occidental sino también en India, China, Sudáfrica, Uganda, Kenia... y la lista sigue.

Que los países donde se realizan investigaciones hayan pasado de seis a 20 es, para mí, una señal de que el mundo ha mejorado.

NAYYAR: Sabemos mucho más que en los años 80 sobre el VIH y sobre el modo en que opera en el cuerpo. Sabemos, por ejemplo, que el sistema inmunológico de virtualmente todos los seres humanos puede mantener el virus a raya durante 20 años o más. Existen algunos casos aislados de personas con una rara capacidad natural para rechazar el VIH a pesar de sufrir reiterada exposición al virus.

Hasta ahora, vacunas experimentales protegieron exitosamente a los monos del virus de inmunodeficiencia simia (SIV), muy similar al VIH.

Actualmente hay 30 candidatas a vacuna contra el sida en sus primeras fase de evaluación en seres humanos, en dos docenas de países. Buena parte de esta investigación se desarrolla en África y en Asia, donde hoy se registra la mayor parte de las infecciones. Otras se encuentran en la segunda fase, y habrá novedades en los próximos años.

-- Una dificultad es el lapso de tiempo requerido para organizar las pruebas clínicas, especialmente en el camino hacia la tercera fase. ¿Puede --o debe-- acelerarse el proceso sin violar principios de la ética médica?

WARREN: Hay algunos requerimientos que no pueden obviarse. Debemos reclutar mucha gente, entre otros elementos que insumen tiempo. Pero también hay cosas que nos detienen innecesariamente.

Necesitamos diseñar pruebas que nos permitan lograr respuestas con mayor rapidez. Por ejemplo, las comparaciones de las vacunas con placebos podrían comenzar más temprano, en la primera y en la segunda fase, para descartar lo que no sirva.

Inter Press Service, 30/11/2006.

Terapia genética del VIH "se muestra promisoria"



Los resultados de las primeras pruebas se ven bien, aunque queda un largo camino por recorrer

Un grupo de investigadores en la Universidad de Pennsylvania trató con VIH desactivado a cinco pacientes que anteriormente no habían respondido a los medicamentos. El tratamiento transporta material genético adicional que bloquea la reproducción del VIH y, como resultado, los niveles de VIH en la sangre de las y los pacientes se estabilizaron o disminuyeron. La investigación abre la posibilidad de que la terapia genética pudiera ofrecer una alternativa a los medicamentos antirretrovirales.

La efectividad a largo plazo de esos medicamentos está amenazada por el creciente problema de la resistencia al medicamento. El investigador Dr. Carl June dijo: "La terapia genética ha sido discutida por mucho tiempo como una alternativa al tratamiento del VIH. La meta de este ensayo fue seguridad y factibilidad, y los resultados establecieron eso. Pero los resultados también dan indicios de algo mucho mayor”. Los pacientes seleccionados para el ensayo habían fracasado en responder al menos a dos regímenes de medicamentos antrirretrovirales. Se les administró una infusión simple de sus propias células T del sistema inmune, que habían sido tomadas de su sangre, purificadas y modificadas genéticamente para transportar una versión manipulada del VIH.

Cada paciente recibió cerca de 10 mil millones de células T – entre 2% y 10% del número total que se encuentra en una persona promedio.

El gen de VIH desactivado que se utilizó en la investigación, fue modificado para transportar una molécula ARN antisentido, la cual crea confusión en el proceso de leer información genética y está diseñada para sabotear el proceso que usa el VIH para reproducirse a sí mismo dentro de las células infectadas. Las cargas virales de los pacientes permanecieron estables o disminuyeron durante el ensayo de 9 meses – y uno de lo sujetos mostró una continua y dramática disminución en su carga viral. Los conteos de células T se mantuvieron sin cambios o aumentaron en cuatro de los cinco pacientes. Las y los investigadores pudieron detectar las células modificadas en pacientes durante meses y, en algunos casos, años después de la infusión. Sin embargo, advirtieron que el ensayo era muy pequeño y los pacientes serían monitoreados durante 15 años para evaluar los efectos a largo plazo.

El Dr. Bruce Levine, quien también trabajó en el estudio – publicado en Internet en las memorias de la Academia Nacional de Ciencias – dijo: "Solamente porque este estudio ha producido resultados alentadores en uno o dos pacientes, eso no significa que funcionará para todo el mundo. Tenemos todavía mucho trabajo que hacer".

Por su parte, el Dr. George Schmid, un especialista en VIH en la Organización Mundial de la Salud, dijo que tomaría muchos años el determinar si la técnica era segura y efectiva, pero también dijo que los resultados eran "alentadores". Roger Pebody, de la organización benéfica Terrence Higgins Trust, dijo: "La terapia genética es compleja y sería una estrategia totalmente diferente para el tratamiento del VIH. Aunque está en sus primeras etapas, esta investigación parece indicar que el enfoque puede ser seguro y los resultados son esperanzadores". Edward Bernard, editor de la revista Aids Treatment Update, dijo que era probable que la terapia genética fuese un tratamiento intensivo en mano de obra especializada, muy caro y diseñado para personas específicas, y por lo mismo no estaría disponible para la vasta mayoría de personas con VIH/SIDA que viven en los países en desarrollo. Él dijo que los nuevos tratamientos con medicamentos que están en desarrollo, podrían proveer una alternativa. Se espera que este enfoque pueda ser adaptado para hacer frente también a otras enfermedades.

Las y los investigadores consideran que el uso de lentivirus como el del VIH, puede resultar particularmente efectivo en la terapia genética. Los lentivirus son especialmente efectivos en la infección de las células T y también infectan células que no se dividen o que se dividen muy lentamente, lo cual abre la perspectiva de que pudieran ser usados con neuronas o células madre. También se insertan en las células ADN de tal forma que puede hacerles más seguros y capaces de producir efectos a mucho más largo plazo que otros vectores potenciales de terapia genética, como los adenovirus. Actualmente, se está reclutando sujetos para un segundo ensayo del tratamiento. Esta vez será probado en pacientes cuya carga de VIH está ya bien controlada con medicamentos existentes. Se espera que estos pacientes puedan dejar de usar sus medicamentos antiretrovirales, los cuales tienen importantes efectos secundarios.

Novedades en SSR (IPPF), 07/11/2006
BBC News, 06/11/2006.