En marcha estudios para averiguar el mejor momento para iniciar terapia anti-VIH cuando se toma tratamiento para la tuberculosis

La incertidumbre respecto al momento óptimo para iniciar terapia antirretroviral en pacientes con VIH que padecen tuberculosis activa podría ser aclarada por unos ensayos clínicos que actualmente están inscribiendo a voluntarios, según informa un grupo de investigadores en un suplemento de la edición del 1 de noviembre de The Journal of Infectious Diseases. Los estudios están inscribiendo a pacientes con distintos grados de supresión inmunológica y con tuberculosis en países de recursos limitados. Sin embargo, ya se ha cerrado la inscripción en un estudio debido a problemas de financiación y a los pocos voluntarios.

Michael Carter - 15/10/2007 - Aunque la tuberculosis constituye la principal causa única de muerte en personas con VIH en todo el mundo, aún no se han establecido algunos aspectos básicos del manejo de la enfermedad.

Dada la creciente prevalencia de tuberculosis en los países más duramente castigados por el VIH y al aumento del acceso a la terapia antirretroviral, se hace cada vez más urgente averiguar cuál es el mejor modo de tratar las dos infecciones. Es crucial señalar que aún no está claro cuál es el mejor momento para iniciar terapia antirretroviral en pacientes que reciben tratamiento para la tuberculosis activa.

Aunque un tratamiento anti-VIH puede conducir a la restauración de las respuestas inmunológicas específicas a la tuberculosis, esta restauración de la función inmunológica podría resultar en un empeoramiento pasajero de la tuberculosis denominado síndrome inflamatorio de restauración inmunológica (SIRI). Se ha registrado hasta en la tercera parte de los pacientes con VIH que reciben a la vez terapia para la tuberculosis y el VIH. Por tanto, los médicos tienen que sopesar los riesgos de una mayor progresión de la infección por VIH debido a un sistema inmunológico debilitado frente a los riesgos de SIRI o de interacción entre los fármacos para el VIH y la tuberculosis.

También preocupa que tomar fármacos anti-VIH y terapia para la tuberculosis a la vez aumente las exigencias debidas a la adhesión, al tiempo que se aumenta el riesgo de sufrir efectos secundarios. Aunque existen directrices, como las de la Asociación Británica del VIH, que contemplan la iniciación de terapia antirretroviral en pacientes que toman tratamiento para la tuberculosis, no hay publicado ningún ensayo de reparto aleatorio con control que examine el momento óptimo de inicio de un tratamiento anti-VIH en pacientes que ya reciben terapia para la tuberculosis. Sin embargo, se han diseñado cuatro estudios para responder a esta cuestión clave.

El estudio CAMELIA
Su intención es comprobar si los pacientes que inician terapia antirretroviral dos semanas después de comenzar el tratamiento de la tuberculosis tienen mejores resultados que los que esperan dos meses entre el inicio del tratamiento de la tuberculosis y el del VIH. . La inscripción se inició a principios de 2006 y se espera contar con 660 personas de más de dieciocho años, con un recuento de células CD4 inferior a 200 células/mm3 y que nunca hayan recibido ningún tratamiento ni para la tuberculosis ni para el VIH. Los pacientes serán inscritos en sedes de zonas rurales de Camboya.

El resultado principal del estudio es la supervivencia al final del ensayo. También se espera que el estudio responda a cuestiones referentes a la seguridad de un inicio temprano de la terapia anti-VIH, en términos de interacciones de fármacos y SIRI, tasas de adhesión, factores de predicción de supervivencia y de respuesta a la terapia tuberculosis/VIH.

El ensayo AACTG A5221
Este estudio también está inscribiendo pacientes coinfectados por tuberculosis y VIH con recuentos de células CD4 de 200 células/mm3 o inferiores. La inscripción comenzó en septiembre de 2006 y se espera inscribir a 800 pacientes en ocho países de recursos limitados.

Está diseñado principalmente para comprobar si el inicio de una terapia anti-VIH aproximadamente dos semanas después de comenzar el tratamiento para la tuberculosis reduce la mortalidad en comparación con un inicio más tardío de la terapia antirretroviral. También se recogerán datos sobre efectos secundarios, interacciones de fármacos, SIRI, descensos de la carga viral, aumentos del recuento de células CD4 y resistencia a fármacos del VIH.

El estudio START
La inscripción en este estudio se inició en Suráfrica en mayo de 2006. Se preveía inscribir a 592 pacientes con recuentos de células CD4 por encima de 50 células/mm3 y estaba diseñado para comparar los resultados en pacientes que recibieran tratamientos concurrentes para el VIH y la tuberculosis con los de aquellos que iniciaran la terapia anti-VIH una vez hubieran completado el tratamiento para la tuberculosis. Sin embargo, el estudio fue clausurado de forma temprana debido a la falta de financiación y a la dificultad para inscribir a pacientes.

El estudio WHO/TDR
Este ensayo es "una valoración del impacto temprano de TARGA sobre los resultados del tratamiento de la tuberculosis en pacientes coinfectados por VIH". La inscripción se inició en marzo de 2007 y se espera contactar con 1900 pacientes en cuatro países africanos.

A diferencia de otros estudios, este ensayo contará con pacientes con mayores recuentos de células CD4, en dos categorías: por encima de 200 células/mm3 y por encima de 350 células/mm3. Los participantes serán distribuidos de forma aleatoria para recibir una terapia antirretroviral o un placebo dos semanas después de iniciar el tratamiento de la tuberculosis. El objetivo primario a determinar por el estudio es el fracaso del tratamiento de tuberculosis o muerte después de seis meses. Otros resultados a valorar son las interacciones entre fármacos y los efectos de distintos niveles de supresión inmunológica y del origen étnico sobre la absorción de fármacos.

Los autores del informe esperan que "en conjunto, estos ensayos ofrezcan los datos cruciales necesarios para decidir el mejor momento para iniciar TARGA en pacientes infectados por VIH-1 con tuberculosis clínica y distintos niveles de inmunosupresión". Dado que los estudios se realizan con poblaciones distintas, sus hallazgos "serán sólidos y no serán específicos de una etnia", aunque señalan que ninguno de estos estudios se realiza en Europa o América del Norte. Los autores también sugieren que se tienen que diseñar estudios para valorar el momento óptimo para iniciar tratamiento anti-VIH en pacientes que tomen un tratamiento de segunda línea para la tuberculosis.

Traducido de aidsmap.com (Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH, gTt, 15/10/2007).
Ref: Blanc F-X et al. Treatment strategies for HIV-infected patients with tuberculosis: ongoing and planned clinical trials. J infect Dis 196: S46 – 51, 2007.