Se publica el informe final del ensayo SMART sobre interrupciones de tratamiento

Las conclusiones confirman el incremento del riesgo de infecciones oportunistas y muerte en las personas que interrumpieron la terapia antirretroviral

Juanse Hernández - 01/12/2006 - Los hallazgos del ensayo SMART (siglas en inglés de estrategias de manejo de la terapia antirretroviral) que pusieron a la luz que las interrupciones estructuradas del tratamientos anti-VIH aumentaban el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y de muerte, han sido publicados en la edición del 30 de noviembre de The New England Journal of Medicine.

Los resultados se hicieron públicos por primera vez en febrero de este año durante el transcurso de la 13 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Denver (EE UU) (véanse La Noticia del Día 12/01/06 y 09/02/06). En aquel entonces, el Dr. John Mellors, de la Universidad de Pittsburg, dijo ante la audiencia que “después de 10 años de experiencia con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), el mensaje más contundente en esta conferencia es que una vez se empieza a tomar TARGA, se necesita continuar tomándola para prevenir la morbididad y la mortalidad”.

El 18 de enero de 2006, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas anunció que el ensayo SMART debía interrumpirse tras verse claro que los pacientes en el brazo de TARGA continua estaban obteniendo mejores resultados que aquellos participantes que estaban recibiendo terapia intermitente guiada por el recuento de células CD4.

Este ensayo internacional se estaba llevando a cabo en 318 centros de 33 países y había inscrito a 5.472 personas cuando fue suspendido, 2.720 en el brazo de interrupción y 2.752 en el de terapia continua.

La Dra. Wafaa E-Sadr, una de los investigadores de este ensayo, de la Universidad de Columbia en Nueva York (EE UU), y sus colegas distribuyeron de forma aleatoria a personas con recuentos de CD4 basales superiores a las 350 células/mm3 o bien a continuar el tratamiento o bien a interrumpirlo hasta que sus recuentos de CD4 descendieran por debajo de las 250 células/mm3. Cuando se producía tal situación, se reiniciaba la terapia hasta alcanzar recuentos de células superiores a 350 células/mm3.

Se decidió paralizar el ensayo cuando se observó que las interrupciones de tratamiento condujeron a un incremento del riesgo a corto plazo de progresión de enfermedad y de la muerte. Las personas en el grupo que interrumpía el tratamiento tuvieron dos veces más efectos adversos que los participantes en el grupo de tratamiento continuo.

“Los hallazgo fueron bastante sorprendentes”, declaró la Dra. El-Sadr. Del mismo modo que fue sorprendente que el “grupo de interrupción de tratamiento tuviese un aumento de riesgo de acontecimientos asociados a los fármacos.

“Todavía nos queda mucho por aprender sobre iniciar e interrumpir el tratamiento”, añadió. Otros estudios más pequeños han mostrado que las interrupciones de tratamientos podrían ser seguras. El estudio SMART “pone de manifiesto la necesidad de estudios más grandes” antes de que se pueda lanzar cualquier conclusión que afecte a los protocolos de actuación futuros.

Llegados a este punto, la Dra. El-Sadr cree que los recuentos de CD4 por debajo de las 250 células/mm3 no son seguros, e incluso cuestiona la seguridad de intentar la interrupción de tratamiento utilizando un umbral de 350 células/mm3 como punto de reinicio.

En el artículo que ahora se publica en NEJM, los datos específicos señalan una tasa de enfermedades oportunistas o de muerte por cualquier causa de 3,3 acontecimientos por 100 persona-años en el brazo de interrupción de tratamiento en comparación con 1,3 por 100 persona-años en el brazo de tratamiento continuo, para una tasa de riesgo de 2,6.

Los autores del informe concluyen que la terapia antirretroviral intermitente guiada por el recuento de CD4 incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades oportunistas y muerte en comparación con la terapia continua, como consecuencia en gran parte de una reducción del recuento de las células CD4 y un aumento de la carga viral. Además, la interrupción del tratamiento no reduce el riesgo de desarrollar los efectos secundarios que se asocian con la terapia antirretroviral.

Según se desprende de los hallazgos de este estudio, hasta que no se disponga de datos y resultados de más estudios parece lógico sugerir que si realiza una interrupción del tratamiento se controle muy de cerca la evolución de los CD4 (por ejemplo, cada cuatro semanas) y que se reinicie el tratamiento con recuentos de CD4 más altos (en torno a los 350 células/mm3) que el umbral que se utilizó en el estudio SMART.

La noticia del día (gTt, Barcelona), 01/12/2006. Medscape.

N Engl J Med 2006;355:2283-2296. (artículo)
N Engl J Med 2006;355:2359-2361. (editorial)