En marcha estudios para averiguar el mejor momento para iniciar terapia anti-VIH cuando se toma tratamiento para la tuberculosis

La incertidumbre respecto al momento óptimo para iniciar terapia antirretroviral en pacientes con VIH que padecen tuberculosis activa podría ser aclarada por unos ensayos clínicos que actualmente están inscribiendo a voluntarios, según informa un grupo de investigadores en un suplemento de la edición del 1 de noviembre de The Journal of Infectious Diseases. Los estudios están inscribiendo a pacientes con distintos grados de supresión inmunológica y con tuberculosis en países de recursos limitados. Sin embargo, ya se ha cerrado la inscripción en un estudio debido a problemas de financiación y a los pocos voluntarios.

Michael Carter - 15/10/2007 - Aunque la tuberculosis constituye la principal causa única de muerte en personas con VIH en todo el mundo, aún no se han establecido algunos aspectos básicos del manejo de la enfermedad.

Dada la creciente prevalencia de tuberculosis en los países más duramente castigados por el VIH y al aumento del acceso a la terapia antirretroviral, se hace cada vez más urgente averiguar cuál es el mejor modo de tratar las dos infecciones. Es crucial señalar que aún no está claro cuál es el mejor momento para iniciar terapia antirretroviral en pacientes que reciben tratamiento para la tuberculosis activa.

Aunque un tratamiento anti-VIH puede conducir a la restauración de las respuestas inmunológicas específicas a la tuberculosis, esta restauración de la función inmunológica podría resultar en un empeoramiento pasajero de la tuberculosis denominado síndrome inflamatorio de restauración inmunológica (SIRI). Se ha registrado hasta en la tercera parte de los pacientes con VIH que reciben a la vez terapia para la tuberculosis y el VIH. Por tanto, los médicos tienen que sopesar los riesgos de una mayor progresión de la infección por VIH debido a un sistema inmunológico debilitado frente a los riesgos de SIRI o de interacción entre los fármacos para el VIH y la tuberculosis.

También preocupa que tomar fármacos anti-VIH y terapia para la tuberculosis a la vez aumente las exigencias debidas a la adhesión, al tiempo que se aumenta el riesgo de sufrir efectos secundarios. Aunque existen directrices, como las de la Asociación Británica del VIH, que contemplan la iniciación de terapia antirretroviral en pacientes que toman tratamiento para la tuberculosis, no hay publicado ningún ensayo de reparto aleatorio con control que examine el momento óptimo de inicio de un tratamiento anti-VIH en pacientes que ya reciben terapia para la tuberculosis. Sin embargo, se han diseñado cuatro estudios para responder a esta cuestión clave.

El estudio CAMELIA
Su intención es comprobar si los pacientes que inician terapia antirretroviral dos semanas después de comenzar el tratamiento de la tuberculosis tienen mejores resultados que los que esperan dos meses entre el inicio del tratamiento de la tuberculosis y el del VIH. . La inscripción se inició a principios de 2006 y se espera contar con 660 personas de más de dieciocho años, con un recuento de células CD4 inferior a 200 células/mm3 y que nunca hayan recibido ningún tratamiento ni para la tuberculosis ni para el VIH. Los pacientes serán inscritos en sedes de zonas rurales de Camboya.

El resultado principal del estudio es la supervivencia al final del ensayo. También se espera que el estudio responda a cuestiones referentes a la seguridad de un inicio temprano de la terapia anti-VIH, en términos de interacciones de fármacos y SIRI, tasas de adhesión, factores de predicción de supervivencia y de respuesta a la terapia tuberculosis/VIH.

El ensayo AACTG A5221
Este estudio también está inscribiendo pacientes coinfectados por tuberculosis y VIH con recuentos de células CD4 de 200 células/mm3 o inferiores. La inscripción comenzó en septiembre de 2006 y se espera inscribir a 800 pacientes en ocho países de recursos limitados.

Está diseñado principalmente para comprobar si el inicio de una terapia anti-VIH aproximadamente dos semanas después de comenzar el tratamiento para la tuberculosis reduce la mortalidad en comparación con un inicio más tardío de la terapia antirretroviral. También se recogerán datos sobre efectos secundarios, interacciones de fármacos, SIRI, descensos de la carga viral, aumentos del recuento de células CD4 y resistencia a fármacos del VIH.

El estudio START
La inscripción en este estudio se inició en Suráfrica en mayo de 2006. Se preveía inscribir a 592 pacientes con recuentos de células CD4 por encima de 50 células/mm3 y estaba diseñado para comparar los resultados en pacientes que recibieran tratamientos concurrentes para el VIH y la tuberculosis con los de aquellos que iniciaran la terapia anti-VIH una vez hubieran completado el tratamiento para la tuberculosis. Sin embargo, el estudio fue clausurado de forma temprana debido a la falta de financiación y a la dificultad para inscribir a pacientes.

El estudio WHO/TDR
Este ensayo es "una valoración del impacto temprano de TARGA sobre los resultados del tratamiento de la tuberculosis en pacientes coinfectados por VIH". La inscripción se inició en marzo de 2007 y se espera contactar con 1900 pacientes en cuatro países africanos.

A diferencia de otros estudios, este ensayo contará con pacientes con mayores recuentos de células CD4, en dos categorías: por encima de 200 células/mm3 y por encima de 350 células/mm3. Los participantes serán distribuidos de forma aleatoria para recibir una terapia antirretroviral o un placebo dos semanas después de iniciar el tratamiento de la tuberculosis. El objetivo primario a determinar por el estudio es el fracaso del tratamiento de tuberculosis o muerte después de seis meses. Otros resultados a valorar son las interacciones entre fármacos y los efectos de distintos niveles de supresión inmunológica y del origen étnico sobre la absorción de fármacos.

Los autores del informe esperan que "en conjunto, estos ensayos ofrezcan los datos cruciales necesarios para decidir el mejor momento para iniciar TARGA en pacientes infectados por VIH-1 con tuberculosis clínica y distintos niveles de inmunosupresión". Dado que los estudios se realizan con poblaciones distintas, sus hallazgos "serán sólidos y no serán específicos de una etnia", aunque señalan que ninguno de estos estudios se realiza en Europa o América del Norte. Los autores también sugieren que se tienen que diseñar estudios para valorar el momento óptimo para iniciar tratamiento anti-VIH en pacientes que tomen un tratamiento de segunda línea para la tuberculosis.

Traducido de aidsmap.com (Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH, gTt, 15/10/2007).
Ref: Blanc F-X et al. Treatment strategies for HIV-infected patients with tuberculosis: ongoing and planned clinical trials. J infect Dis 196: S46 – 51, 2007.

Un nuevo modelo a prueba

El modelo de prueba de VIH adoptado por primera vez en Botsuana se está recomendando ahora en EE UU

Hace sólo unos pocos años atrás, Botsuana tenía una de las tasas más altas del mundo de prevalencia del VIH. Se estimó que el 37% de los adultos de edades comprendidas entre los 15 y 49 años en el país tenía VIH. En 2002, el gobierno inició un programa nacional de tratamiento para proporcionar antirretrovirales (ARV) gratuitos a todas las personas con VIH que los necesitaran, sin embargo, pocas personas se estaban beneficiando de ello. En 2004, sólo 17.500 de las 110.000 personas estimadas con necesidad de tratamiento (sólo un 16%) lo estaban recibiendo. Parte de la explicación de la baja aceptación fue que la mayor parte de las personas nunca se sometió a una prueba del VIH, por lo que ni siquiera sabían que tenían el virus.

Todo esto ha cambiado drásticamente después de que Botsuana introdujera un programa de realización rutinaria de la prueba del VIH, el primero de este tipo en África. Ahora en Estados Unidos se está recomendando implementar una estrategia similar como modo de identificar a aquellas personas que ya están infectadas y mejorar los esfuerzos de prevención del VIH.Todo el mundo coincide en que realizar más pruebas del VIH tendrá numerosos aspectos beneficiosos, siendo el más obvio la identificación de las personas que tienen VIH y su rápida remisión a servicios de tratamiento y cuidado. La mayoría de los investigadores también está de acuerdo en que las personas que conocen su estado serológico al VIH son más propensas a cambiar su comportamiento para proteger a sus parejas o a sí mismos de futuras infecciones. Tal modificación del comportamiento resultaría en un número menor de nuevas infecciones. Pero numerosos investigadores, médicos y activistas están valorando cuidadosamente si existe suficiente dinero y capacidad humana en EE UU para asegurar que las personas con VIH identificadas a través de pruebas generalizadas sean vinculadas a programas de tratamiento. “Hemos de medir nuestro éxito no sólo respecto al número de pruebas o diagnósticos, sino a cuántas personas reciben cuidado y tratamiento”, afirma Jeffrey Levi, director ejecutivo de la asociación de políticas públicas Trust for America’s Health.

Superando las barreras

Una de las mayores barreras para la realización de la prueba del VIH en el África subsahariana es el extendido estigma relacionado con el virus. Otra es la limitada disponibilidad de medicamentos salvadores. La investigación ha mostrado que muchas personas se realizarían las pruebas del VIH si supieran que podrían recibir un tratamiento ARV. Afortunadamente, a medida que los ARV se hacen cada vez más disponibles en los países en desarrollo, más y más personas se someten a la prueba del VIH. En Suráfrica, el número de personas que se sometieron a la prueba y counselling voluntarios (VCT, en sus siglas en inglés) se duplicó entre 2004 y 2005 cuando se introdujo el programa de tratamiento del gobierno. Otros países africanos, incluyendo Lesoto y Malaui, también están aumentando sus esfuerzos de VCT. A finales de este año, Lesoto habrá completado una ambiciosa campaña VCT puerta a puerta que aspira a ofrecer una prueba del VIH a todos y cada uno de los ciudadanos.

Pero en Botsuana, el vínculo entre tratamiento y prueba no parecía estar funcionando. A pesar de la provisión gubernamental de ARV gratuitos, para mediados de 2003 sólo se realizaron 70.000 pruebas del VIH en un país de 1,7 millones de personas. En respuesta, en enero de 2004, el presidente Festus Gontebanye lanzó una iniciativa de realización de pruebas del VIH rutinarias que implicaba que todas las personas que buscaran atención sanitaria se someterían a una prueba del VIH a menos que se negasen de forma específica. Se esperaba que este enfoque animase a más personas a realizarse la prueba al eliminar parte del estigma asociado con la enfermedad. Convertir la prueba en algo más habitual también ayuda a preparar a las comunidades para ensayos de prevención del VIH, como los de vacunas y microbicidas, en los que los voluntarios deben ser examinados previamente en busca de la infección por VIH.

En Botsuana, el realizar más pruebas también supuso un modo de que los trabajadores sanitarios contactaran con personas con VIH que necesitaban acceder al programa de tratamiento nacional. En sólo dos años, esta iniciativa produjo un progreso significativo. Sheila Tlou, ministra de Sanidad del país, declaró en agosto de 2006 que el gobierno está proporcionando tratamiento al 70% de las personas que necesitan ARV. Los estudio también indican que las pruebas rutinarias reciben un amplio apoyo ciudadano en Botsuana. De 1.268 adultos entrevistados en un estudio, el 81% estaba a favor de la prueba rutinaria y la mayoría (89%) consideraba que este enfoque ayudaría a eliminar las barreras para la realización de la prueba del VIH.

El drástico giro de Botsuana fue aclamado como un gran logro por expertos de salud pública y muchos empezaron a aconsejar este programa de pruebas rutinarias como un modelo a seguir para otros países africanos. El Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificaron sus directrices sobre la prueba del VIH, en parte sobre la base de los resultados de Botsuana, para recomendar que otros países con altas tasas de infección por VIH introduzcan iniciativas de pruebas similares. Ahora también, los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades) recomiendan un paradigma de prueba del VIH, conocido como prueba de exclusión voluntaria [opt-out en inglés] en EE UU, donde se estima que un cuarto de millón de personas tiene VIH y no lo sabe.

Tomar medidas

El programa de pruebas rutinarias de Botsuana no fue el primero de este tipo. El modelo fue adoptado mucho antes en el curso de la epidemia como un modo de identificar mujeres embarazadas con VIH. Esta iniciativa ha dado como resultado que más mujeres reciban tratamiento durante el embarazo y ha ayudado a disminuir drásticamente el número de niños nacidos con VIH.

A lo largo de los pasados dos años, el número de personas que viven con VIH/SIDA ha aumentado en todas las regiones del mundo, según el informe anual sobre la epidemia mundial hecho público en diciembre por ONUSIDA y la OMS(www.unaids.org/en/HIV_data/epi2006). En EE UU, aún hay 40.000 nuevas infecciones por VIH al año y, a pesar de los sostenidos esfuerzos de prevención del VIH y las campañas de salud pública, el número de nuevas infecciones no ha descendido en absoluto a lo largo de los pasados 15 años.

Además, muchas de estas nuevas infecciones se descubren tarde, el 40% de las personas en EE UU progresa a SIDA en el año posterior al diagnóstico de VIH. La progresión de la infección inicial a un diagnóstico de SIDA por lo general requiere aproximadamente una década, por lo que es posible que estas personas hayan transmitido el VIH a otras durante muchos años sin saberlo.

Con este fin, los CDC han revisado sus directrices sobre las pruebas del VIH, y ahora recomiendan que todas las personas de EE UU entre 13 y 64 años deberían realizarse al menos una prueba del VIH como parte de su atención sanitaria general, independientemente de su riesgo percibido o la prevalencia de VIH en esa área. Aquellas personas consideradas como de alto riesgo de infección, incluyendo hombres que practican sexo con hombres y usuarios de drogas inyectables, deberían realizarse la prueba anualmente. Si se adoptan las recomendaciones de los CDC (que en la mayoría de los casos exigen modificar las leyes estatales individuales), se realizaría una prueba del VIH junto con otras pruebas de rutina y no requeriría un formulario especial de consentimiento informado (véase ‘Cuestiones Básicas’ del VAX de junio de 2005 sobre ‘Entender el consentimiento informado’).

Unir una prueba para una infección viral intratable y altamente estigmatizada a la batería rutinaria de pruebas médicas refleja hasta qué punto ha progresado el tratamiento del SIDA en los países ricos a lo largo de los últimos 25 años. Aunque tomar ARV sigue siendo difícil debido a los desagradables efectos secundarios, los regímenes farmacológicos son ahora mucho más simples y, para la afortunada minoría con acceso a la terapia antirretroviral, ha convertido el SIDA en una enfermedad crónica. Los trabajadores de salud pública en EE UU esperan que el tratar el diagnóstico del VIH/SIDA como el de cualquier otra enfermedad crónica ayudará a eliminar parte del estigma asociado con el virus, como parece haber sucedido en Botsuana.

Otro motivo para introducir ahora un paradigma de pruebas rutinarias es que realizar pruebas a más personas nunca antes había sido más fácil o barato. La llegada de pruebas rápidas para el VIH, muchas de las cuales sólo requieren una gota de sangre o una pequeña muestra de saliva, ha facilitado que las clínicas puedan realizar más pruebas del VIH y que los resultados puedan darse con mucha más rapidez, en ocasiones en sólo 20 minutos. Rochelle Walensky y un grupo de colegas del Grupo de Investigación sobre Epidemiología y Resultados del Centro de Investigación del SIDA ubicado en la Universidad de Harvard (EE UU) han mostrado que la introducción de una prueba rutinaria para el VIH supone ahora una estrategia rentable en todas las áreas con una prevalencia del VIH superior al 0,1%, lo que se cumple en EE UU.

¿Counselling?

Una preocupación clave entre los críticos del modelo de pruebas rutinarias es que se pondrá menos énfasis en el counselling previo y posterior a la prueba, una piedra angular del modelo VCT. Este counselling ayuda a que las personas sepan más sobre el VIH, cómo se transmite y cómo pueden reducir el riesgo de adquirir o transmitir el virus a otras personas.

Algunos argumentan que sin el counselling previo a la prueba una persona estará mal preparada para afrontar las consecuencias de un diagnóstico de VIH y, dado que el counselling posterior a la prueba probablemente sólo se realizará con aquellas personas que den positivo en la prueba, las personas que no tienen ya el virus recibirán poca educación sobre cómo reducir su riesgo en el futuro. Bernard Branson de la División de Prevención del VIH/SIDA de los CDC afirma que el objetivo inicial de los CDC es dirigirse a aquellas personas que tienen la mayor probabilidad de beneficiarse del counselling del VIH. Estudios de investigación han documentado en qué medida el counselling del VIH afecta a los comportamientos de riesgo individuales en aquellas personas que dan positivo en la prueba. Los propios CDC llevaron a cabo en 1998 el Proyecto RESPECT, que descubrió que el uso constante de condones era más probable en grupos que recibieron counselling previo y posterior a la prueba. Las personas que recibieron counselling también mostraron un marcado descenso en la tasa de otras enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, se sabe poco respecto a las diferencias de comportamiento entre aquellas personas que dieron positivo o negativo. “Es muy difícil encontrar estudios que examinen el impacto del counselling sobre las personas que dan negativo en la prueba del VIH”, afirma David Holtgrave, profesor en el departamento de salud, comportamiento y sociedad en la Universidad Johns Hopkins.

El counselling para aquellas personas que aún no tienen VIH será aún más importante en el futuro a medida que se vaya contando con otras herramientas de prevención del VIH. Si se descubre que otras opciones son eficaces, como microbicidas o fármacos que puedan tomarse para prevenir la infección por VIH (véase el artículo ‘Lo más destacado’ del VAX de mayo de 2006, ‘Tratamiento como prevención’), el counselling será un método esencial de presentar los beneficios y limitaciones de estas aproximaciones.

Incluso en ausencia de otras herramientas de prevención, el que las personas sepan si tienen o no VIH puede ayudar a reducir el número de nuevas infecciones. Los datos indican que las tasas de transmisión del VIH entre aquellos que son conscientes de su estado serológico al VIH (que saben si tienen o no VIH) rondan el 2%, frente al 9-11% entre las personas que no son conscientes de tener el virus. En consecuencia, las pruebas rutinarias han ganado favor entre muchos en el campo de la salud como un modo no sólo de conectar a las personas con los servicios de tratamiento y cuidado, sino también de mejorar los esfuerzos de prevención del VIH.

Acceso a tratamientos

Finalmente, como en Botsuana, el éxito de la iniciativa de la prueba rutinaria de los CDC será determinado por el número de personas que se vinculen a los servicios de tratamiento y cuidado. Pero muchas personas se cuestionan si las clínicas y los actuales sistemas de financiación en EE UU, como el Ryan White Care Act y los Programas de Asistencia de Fármacos para el SIDA, están preparados para manejar la afluencia de personas con VIH. Las estadísticas indican que la mayoría de personas con VIH son consideradas de bajos ingresos y son menos propensas a tener seguros privados que puedan cubrir el coste anual del tratamiento ARV (entre 12.000 y 15.000 dólares).“Ya tenemos un problema”, afirma Levi.

“Ya tenemos muchas personas diagnosticadas de VIH que no reciben cuidados”. Levi estima que, en EE UU, en torno a 250.000 personas que se sabe tienen VIH, no están recibiendo tratamiento en la actualidad. El añadir otro cuarto de millón de personas con VIH al sistema, muchas de las cuales necesitan tratamiento inmediatamente, requerirían unas capacidades y financiación significativamente mayores. Los CDC argumentan que sólo identificar a las personas con VIH no aumenta el problema. “La infección por VIH acaba por declararse por sí misma”, afirma Branson. “Las personas necesitan tratamiento tanto si están diagnosticadas como si no.

”Sin más financiación, algunos médicos temen que la conexión entre la realización de la prueba y el tratamiento no se realizará y, por tanto, el realizar más pruebas contribuirá poco a detener el número de nuevas infecciones en EE UU. “No deberíamos buscar las agujas en el pajar si sólo vamos a volver a tirarlas en él”, afirma Walensky.

VAX: Boletín de Vacunas del SIDA - Feb/2007

Niños: Los grandes olvidados

Sólo cinco de cada 100 niños con sida recibe tratamiento

CARLOS MARTÍNEZ (elmundo.es) - MADRID.- Al cabo de 25 años de epidemia de sida los niños afectados por la enfermedad siguen al margen de los avances que se han registrado en las tres primeras décadas de VIH. Los principales organismos sanitarios y ONG lo denuncian sin éxito. Son los grandes olvidados en un mapa lleno de puntos negros.

De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a finales de 2006 se estima que hay 2,3 millones de menores de 15 años con sida, una cifra equivalente a la tercera parte de la población española en esta franja de edad. Dos millones de ellos viven en el África subsahariana.

La difusión global de los tratamientos ha aumentado hasta alcanzar al 24% de las personas que necesitan los fármacos, pero la mejora, muy lejos de los objetivos marcados para 2005 por la OMS, ha dejado al margen a los niños. Sólo cinco de cada 100 recibe los medicamentos, y cuando los tienen a mano, como ocurre en los países ricos, el problema no está siempre resuelto.

En muchos casos para la combinación óptima de fármacos no hay dosis adaptadas a los menores. De las dos docenas de antirretrovirales disponibles para adultos, aproximadamente la mitad tiene formulación pediátrica. El precio normalmente es más elevado, entre cuatro y ocho veces mayor que un tratamiento convencional.

Por ejemplo, hay algunas opciones en jarabe, pero son caros, complicados de administrar y en ocasiones tienen un sabor desagradable que dificulta su administración y condiciona aún más uno de los principales retos: la adherencia al tratamiento, imprescindible para que funcione. Ante la falta de opciones los médicos de países pobres a menudo optan por partir a mano los medicamentos para dárselos a los niños. Es una solución de urgencia, pero poco práctica. El riesgo de que la dosis sea insuficiente o excesiva es elevado.

Sin el tratamiento adecuado, la enfermedad en los niños se desarrolla a un ritmo vertiginoso. La mayoría de los niños seropositivos muestra síntomas clínicos a lo largo de su primer año de vida. Sin medicamentos, alrededor de un tercio muere en el primero año, y la mitad restante antes de cumplir 24 meses. En 2006 fallecieron 380.000 niños por enfermedades relacionadas con el VIH.

El problema, lejos de reducirse, sigue aumentando. Según el último informe sobre la epidemia realizado por ONUSIDA, a lo largo del año se han registrado 530.000 nuevas infecciones en menores de 15 años. ¿Cómo frenar esta rama de la epidemia, quizá la más desatendida y lacerante?

Casi la totalidad de las infecciones en recién nacidos se podrían prevenir con la generalización de una de las estrategias más sencillas, baratas y eficaces que se conocen en la lucha contra el VIH: la administración de antirretrovirales en los últimos meses de embarazo y la práctica de una cesárea en el momento del parto. Las dos medidas reducen al 2% el riesgo de que el bebé contraiga la enfermedad.

Sin embargo, se estima que sólo una de cada 10 mujeres embarazadas tienen acceso a estos servicios básicos, una muestra del reto que plantea el sida en países pobres, con mínimas infraestructuras sanitarias, donde la epidemia es más virulenta.

Cada día nacen 1.500 niños con sida y el proceso se pone en marcha de nuevo. Sin fármacos, tienen muchas posiblidades de morir; con medicamentos, tampoco tendrán el problema solucionado.

El mundo (España), 30/11/2006.

Se publica el informe final del ensayo SMART sobre interrupciones de tratamiento

Las conclusiones confirman el incremento del riesgo de infecciones oportunistas y muerte en las personas que interrumpieron la terapia antirretroviral

Juanse Hernández - 01/12/2006 - Los hallazgos del ensayo SMART (siglas en inglés de estrategias de manejo de la terapia antirretroviral) que pusieron a la luz que las interrupciones estructuradas del tratamientos anti-VIH aumentaban el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y de muerte, han sido publicados en la edición del 30 de noviembre de The New England Journal of Medicine.

Los resultados se hicieron públicos por primera vez en febrero de este año durante el transcurso de la 13 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Denver (EE UU) (véanse La Noticia del Día 12/01/06 y 09/02/06). En aquel entonces, el Dr. John Mellors, de la Universidad de Pittsburg, dijo ante la audiencia que “después de 10 años de experiencia con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), el mensaje más contundente en esta conferencia es que una vez se empieza a tomar TARGA, se necesita continuar tomándola para prevenir la morbididad y la mortalidad”.

El 18 de enero de 2006, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas anunció que el ensayo SMART debía interrumpirse tras verse claro que los pacientes en el brazo de TARGA continua estaban obteniendo mejores resultados que aquellos participantes que estaban recibiendo terapia intermitente guiada por el recuento de células CD4.

Este ensayo internacional se estaba llevando a cabo en 318 centros de 33 países y había inscrito a 5.472 personas cuando fue suspendido, 2.720 en el brazo de interrupción y 2.752 en el de terapia continua.

La Dra. Wafaa E-Sadr, una de los investigadores de este ensayo, de la Universidad de Columbia en Nueva York (EE UU), y sus colegas distribuyeron de forma aleatoria a personas con recuentos de CD4 basales superiores a las 350 células/mm3 o bien a continuar el tratamiento o bien a interrumpirlo hasta que sus recuentos de CD4 descendieran por debajo de las 250 células/mm3. Cuando se producía tal situación, se reiniciaba la terapia hasta alcanzar recuentos de células superiores a 350 células/mm3.

Se decidió paralizar el ensayo cuando se observó que las interrupciones de tratamiento condujeron a un incremento del riesgo a corto plazo de progresión de enfermedad y de la muerte. Las personas en el grupo que interrumpía el tratamiento tuvieron dos veces más efectos adversos que los participantes en el grupo de tratamiento continuo.

“Los hallazgo fueron bastante sorprendentes”, declaró la Dra. El-Sadr. Del mismo modo que fue sorprendente que el “grupo de interrupción de tratamiento tuviese un aumento de riesgo de acontecimientos asociados a los fármacos.

“Todavía nos queda mucho por aprender sobre iniciar e interrumpir el tratamiento”, añadió. Otros estudios más pequeños han mostrado que las interrupciones de tratamientos podrían ser seguras. El estudio SMART “pone de manifiesto la necesidad de estudios más grandes” antes de que se pueda lanzar cualquier conclusión que afecte a los protocolos de actuación futuros.

Llegados a este punto, la Dra. El-Sadr cree que los recuentos de CD4 por debajo de las 250 células/mm3 no son seguros, e incluso cuestiona la seguridad de intentar la interrupción de tratamiento utilizando un umbral de 350 células/mm3 como punto de reinicio.

En el artículo que ahora se publica en NEJM, los datos específicos señalan una tasa de enfermedades oportunistas o de muerte por cualquier causa de 3,3 acontecimientos por 100 persona-años en el brazo de interrupción de tratamiento en comparación con 1,3 por 100 persona-años en el brazo de tratamiento continuo, para una tasa de riesgo de 2,6.

Los autores del informe concluyen que la terapia antirretroviral intermitente guiada por el recuento de CD4 incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades oportunistas y muerte en comparación con la terapia continua, como consecuencia en gran parte de una reducción del recuento de las células CD4 y un aumento de la carga viral. Además, la interrupción del tratamiento no reduce el riesgo de desarrollar los efectos secundarios que se asocian con la terapia antirretroviral.

Según se desprende de los hallazgos de este estudio, hasta que no se disponga de datos y resultados de más estudios parece lógico sugerir que si realiza una interrupción del tratamiento se controle muy de cerca la evolución de los CD4 (por ejemplo, cada cuatro semanas) y que se reinicie el tratamiento con recuentos de CD4 más altos (en torno a los 350 células/mm3) que el umbral que se utilizó en el estudio SMART.

La noticia del día (gTt, Barcelona), 01/12/2006. Medscape.

N Engl J Med 2006;355:2283-2296. (artículo)
N Engl J Med 2006;355:2359-2361. (editorial)

La esperanza media de vida de un paciente con VIH es de 24 años a partir del diagnóstico

En los países desarrollados

En las últimas dos décadas la esperanza de vida de los enfermos de sida ha aumentado casi 15 años en los países desarrollados, gracias a la aparición de tratamientos más eficaces para controlar la infección. Sin embargo, estos fármacos también han incrementado el gasto por paciente.

Un estudio, publicado en 'Medical Care', estima que un individuo diagnosticado de sida puede llegar a vivir en la actualidad 24 años con la terapia adecuada, mientras que a principio de los 90 la longevidad de estos pacientes no superaba los 10 años. La aparición de modernos antirretrovirales a partir de 1996 convirtió lo que antes era una sentencia de muerte, el diagnóstico por VIH, en una enfermedad crónica.

Los autores de la investigación, que analizaron los datos de 7.000 pacientes de diferentes clínicas de Estados Unidos, concluyen que hoy día un individuo al que le diagnostican que padece el sida puede vivir más de dos décadas. "Es muy agradable ver estos datos por escrito", explica Carlos del Rio, codirector del Centro de Investigación sobre sida de la Universidad Emory. "Realmente se trata de un escenario muy optimista", añade Jennifer Kates, directora de políticas sobre VIH de la Fundación Kaiser Family.

Según explica a elmundo.es Juan Berenguer, de la unidad de enfermedades infecciosas del hospital Gregorio Marañón de Madrid, "aunque no tengamos datos tan precisos sabemos que en España también se ha multiplicado la esperanza de vida en las últimas décadas".

20.000 euros por paciente
Pero al mismo tiempo que han aumentado los años de vida para estos pacientes, también ha crecido el gasto sanitario que generan, "porque las terapias más eficaces son las más caras", indica Bruce Schackman, profesor en la universidad de Cornell y principal autor del trabajo.

Según la investigación el coste del tratamiento por paciente en Estados Unidos es de 600.000 dólares (unos 470.000 euros) a lo largo de su vida. El gasto anual asciende a unos 25.200 dólares (aproximadamente 20.000 euros) por persona, lo que supone un 40% más que en la década de los 90.

De estas cantidades, el 73% de los costes corresponde a la medicación antirretroviral, el 13% a los cuidados de los pacientes dentro del hospital, el 9% a los cuidados extrahospitalarios y un 5% a los fármacos para otras enfermedades relacionadas con el VIH y a los costes de laboratorio.

Estas cifras son equivalentes a los gastos que generan las enfermedades coronarias y otros trastornos crónicos, sobre todo en mujeres, que cuestan más dinero a la sanidad porque viven más, explican los investigadores.

En España, "un tratamiento con fármacos sencillos, sin contar otros cuidados médicos, costaba más de 6.000 euros anuales hace casi una década, por lo que la cifra que da el estudio debe ser similar a la de aquí", reconoce Berenguer.

África, en una situación opuesta
Estos datos optimistas sobre el VIH en los países desarrollados no pueden aplicarse a África, que vive una realidad muy poco favorable para sus habitantes. El último informe sobre el Desarrollo Humano presentado por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) señala que la esperanza de vida en el África subsahariana ha sufrido un "retroceso catastrófico" por culpa del sida.

El PNUD afirma que Botsuana ha retrocedido 20 años su esperanza de vida, que se sitúa ahora en 34,9 años, mientras que 16 años se han perdido en Suazilandia y 13 en Lesoto y Zambia.

elmundo.es 23/11/2006

Terapia genética del VIH "se muestra promisoria"



Los resultados de las primeras pruebas se ven bien, aunque queda un largo camino por recorrer

Un grupo de investigadores en la Universidad de Pennsylvania trató con VIH desactivado a cinco pacientes que anteriormente no habían respondido a los medicamentos. El tratamiento transporta material genético adicional que bloquea la reproducción del VIH y, como resultado, los niveles de VIH en la sangre de las y los pacientes se estabilizaron o disminuyeron. La investigación abre la posibilidad de que la terapia genética pudiera ofrecer una alternativa a los medicamentos antirretrovirales.

La efectividad a largo plazo de esos medicamentos está amenazada por el creciente problema de la resistencia al medicamento. El investigador Dr. Carl June dijo: "La terapia genética ha sido discutida por mucho tiempo como una alternativa al tratamiento del VIH. La meta de este ensayo fue seguridad y factibilidad, y los resultados establecieron eso. Pero los resultados también dan indicios de algo mucho mayor”. Los pacientes seleccionados para el ensayo habían fracasado en responder al menos a dos regímenes de medicamentos antrirretrovirales. Se les administró una infusión simple de sus propias células T del sistema inmune, que habían sido tomadas de su sangre, purificadas y modificadas genéticamente para transportar una versión manipulada del VIH.

Cada paciente recibió cerca de 10 mil millones de células T – entre 2% y 10% del número total que se encuentra en una persona promedio.

El gen de VIH desactivado que se utilizó en la investigación, fue modificado para transportar una molécula ARN antisentido, la cual crea confusión en el proceso de leer información genética y está diseñada para sabotear el proceso que usa el VIH para reproducirse a sí mismo dentro de las células infectadas. Las cargas virales de los pacientes permanecieron estables o disminuyeron durante el ensayo de 9 meses – y uno de lo sujetos mostró una continua y dramática disminución en su carga viral. Los conteos de células T se mantuvieron sin cambios o aumentaron en cuatro de los cinco pacientes. Las y los investigadores pudieron detectar las células modificadas en pacientes durante meses y, en algunos casos, años después de la infusión. Sin embargo, advirtieron que el ensayo era muy pequeño y los pacientes serían monitoreados durante 15 años para evaluar los efectos a largo plazo.

El Dr. Bruce Levine, quien también trabajó en el estudio – publicado en Internet en las memorias de la Academia Nacional de Ciencias – dijo: "Solamente porque este estudio ha producido resultados alentadores en uno o dos pacientes, eso no significa que funcionará para todo el mundo. Tenemos todavía mucho trabajo que hacer".

Por su parte, el Dr. George Schmid, un especialista en VIH en la Organización Mundial de la Salud, dijo que tomaría muchos años el determinar si la técnica era segura y efectiva, pero también dijo que los resultados eran "alentadores". Roger Pebody, de la organización benéfica Terrence Higgins Trust, dijo: "La terapia genética es compleja y sería una estrategia totalmente diferente para el tratamiento del VIH. Aunque está en sus primeras etapas, esta investigación parece indicar que el enfoque puede ser seguro y los resultados son esperanzadores". Edward Bernard, editor de la revista Aids Treatment Update, dijo que era probable que la terapia genética fuese un tratamiento intensivo en mano de obra especializada, muy caro y diseñado para personas específicas, y por lo mismo no estaría disponible para la vasta mayoría de personas con VIH/SIDA que viven en los países en desarrollo. Él dijo que los nuevos tratamientos con medicamentos que están en desarrollo, podrían proveer una alternativa. Se espera que este enfoque pueda ser adaptado para hacer frente también a otras enfermedades.

Las y los investigadores consideran que el uso de lentivirus como el del VIH, puede resultar particularmente efectivo en la terapia genética. Los lentivirus son especialmente efectivos en la infección de las células T y también infectan células que no se dividen o que se dividen muy lentamente, lo cual abre la perspectiva de que pudieran ser usados con neuronas o células madre. También se insertan en las células ADN de tal forma que puede hacerles más seguros y capaces de producir efectos a mucho más largo plazo que otros vectores potenciales de terapia genética, como los adenovirus. Actualmente, se está reclutando sujetos para un segundo ensayo del tratamiento. Esta vez será probado en pacientes cuya carga de VIH está ya bien controlada con medicamentos existentes. Se espera que estos pacientes puedan dejar de usar sus medicamentos antiretrovirales, los cuales tienen importantes efectos secundarios.

Novedades en SSR (IPPF), 07/11/2006
BBC News, 06/11/2006.

Las pastillas de combinación antirretroviral a dosis fija para adultos pueden producir buenos resultados en niños con VIH

Las pastillas de antirretrovirales a dosis fija suponen una opción de tratamiento de emergencia segura y eficaz para niños con VIH en entornos de recursos limitados que carecen de acceso a formulaciones de tratamiento del VIH pediátricas, según un estudio publicado en la edición de octubre de la revista AIDS.

Michael Carter - Sin embargo, el grupo de investigadores de la agencia de ayuda internacional, Medecins Sans Frontieres (MSF), advierte de que a pesar de estos hallazgos, persiste la urgente necesidad de disponer de una terapia pediátrica del VIH asequible en entornos de recursos limitados.

Se estima que en el mundo existen 2,3 millones de niños con VIH, la mayoría de los cuales vive en países de recursos limitados. Aunque más de un millón de adultos ya tiene acceso a fármacos antirretrovirales en los países más pobres, se estima que sólo el 5% de los 660.000 niños que necesitan terapia anti-VIH en los países más pobres la ha iniciado realmente.

Existe un número significativo de obstáculos para conseguir una provisión de fármacos antirretrovirales para los niños de los países más pobres, entre los cuales se cuenta la falta de personal con experiencia, la falta de formulaciones pediátricas apropiadas, la falta de pastillas de combinación a dosis fija, el coste y la falta de herramientas de diagnóstico baratas.

Se estima que, a finales de 2005, 57.000 personas de 30 países estaban recibiendo fármacos antirretrovirales de Medecins Sans Frontieres. Aunque estos programas de tratamiento se centran en adultos, un número cada vez mayor de niños recibe fármacos antirretrovirales de la agencia de ayuda. Debido a la falta de formulaciones pediátricas de bajo coste, los niños tratados con terapia antirretroviral por Medecins Sans Frontieres, han recibido terapia con pastillas genéricas a dosis fija desarrolladas para el tratamiento de adultos con VIH. El grupo de investigadores de la agencia de ayuda quería determinar los resultados tempranos en estos niños y la seguridad de la terapia a dosis fija para adultos cuando se emplea de este modo.

En el estudio se incluyó un total de 1.184 niños de edades inferiores a 13 años de 16 clínicas de ocho países. Todos los niños cumplían los criterios de la OMS (Organización Mundial de la Salud) para el comienzo de la terapia antirretroviral y se les suministró una terapia anti-VIH de primera línea consistente en Triviro 30 o Triviro 40 (que contiene 30mg o 40mg de estavudina junto con 150mg de lamivudina y 200mg de nevirapina). Estas pastillas se tomaron enteras o divididas en dos. Los niños cuyo peso era inferior a 10 kilogramos no fueron elegibles para el estudio, de modo que las pastillas no fueron divididas en cuartos.

La mediana de edad de los niños fue de 7 años, el 1% tenía menos de 18 meses de edad, el 52% era de sexo masculino, y el 39% tenía SIDA en el momento de iniciar la terapia antirretroviral. Se dispuso de recuentos o porcentajes de células CD4 al inicio para 400 niños, teniendo el 85% de los niños de entre 18 meses y cinco años un porcentaje de células CD4 del 15% o inferior, y el 51% de los niños de entre cinco y 13 años tenía un recuento de células CD4 de 200 células/mm3 o menos.
Se suministró terapia antirretroviral durante una mediana de seis meses. Para los niños de entre 18 meses y cinco años, la mediana de la ganancia de porcentaje de células CD4 a los seis meses fue del 12% y la mediana de la ganancia a los doce meses fue del 15%. Los niños de entre 5 y 13 años tuvieron una mediana de incremento del recuento de células CD4 de 277 células/mm3 seis meses después de iniciar terapia anti-VIH, siendo la ganancia a doce meses de 277 células/mm3.

La proporción de niños con un recuento de células CD4 peligrosamente bajo disminuyó significativamente después del inicio de la terapia antirretroviral. Al inicio, el 85% de los niños entre 18 meses y cinco años tenían un porcentaje de células CD4 del 15% o menos, pero este porcentaje había disminuido al 11% después de un año de terapia antirretroviral. De forma similar, el porcentaje de niños mayores con un recuento de células CD4 de 200 células/mm3 o menos disminuyó del 51% al inicio al 11% tras seis y doce meses de terapia anti-VIH.

A finales de marzo de 2005, el 85% de los niños que iniciaron la terapia con pastillas de antirretrovirales genéricos a dosis fija para adultos aún estaba vivo, el 3% había muerto, el 1% había interrumpido la terapia, se había perdido el seguimiento del 8% y se desconocía el resultado del 3% de los casos.
La probabilidad de supervivencia general para los niños fue del 95%. Si se combinan muertes y pérdidas de seguimiento, entonces la probabilidad de supervivencia fue del 87%.

El 4% de los niños declaró efectos secundarios, pero sólo 26 niños (2%) cambiaron de tratamiento por este motivo. Ninguna muerte fue atribuida a la terapia del VIH.
“Este estudio demuestra que las pastillas de combinación antirretroviral a dosis fija para adultos pueden emplearse con éxito para tratar niños que requieren terapia antirretroviral con urgencia en entornos de recursos limitados, y pueden alcanzarse resultados satisfactorios a corto plazo en condiciones de programa de rutina”, escribe el grupo de investigadores.

Los autores señalan la existencia de numerosos “beneficios operacionales” en el uso de formulaciones a dosis fija para adultos, entre las cuales están la accesibilidad y el coste. Además, sugieren que los niños pueden encontrar que las pastillas a dosis fijas para adultos son más fáciles de tomar que las preparaciones de jarabe pediátrico, que a menudo tienen un gusto desagradable.

De cualquier modo, los autores no creen que el uso de genéricos para adultos a dosis fija suponga una solución a largo plazo para las necesidades de tratamiento de niños con VIH en países de recursos limitados.

Concluyen afirmando que “aunque MSF ha seguido adelante y empleó combinaciones a dosis fijas para adultos para administrar antirretrovirales salvadores a niños en entornos de recursos limitados, y los resultados preliminares son muy alentadores, creemos que esta situación ‘dista mucho de la ideal’ y de ningún modo reemplaza la necesidad urgente de que se disponga de formulaciones pediátricas adaptadas y asequibles, incluyendo aquellas que vienen en forma de combinación en dosis fija”.

Actualización en Tratamientos de aidsmap.com 18/10/2006 (traducción de gTt, Barcelona).
AIDS 20: 1955–1959, 2006.

EEUU: Nuevas recomendaciones de tratamiento antirretroviral

Joan Tallada - Que la medicina no es una ciencia exacta es algo que tenemos más o menos asumido. Que además esté sujeta múltiples intereses, también comerciales, no sorprenderá a nadie a estar alturas. Sin embargo, que los mismos medicamentos tengan una valoración oficial diferente de un país a otro nunca ha dejado de sorprenderme, y más en plena era de globalización del conocimiento, incluido el biomédico.

Este comentario introductorio viene a colación de la coincidencia en el tiempo de la publicación de la actualización de las directrices oficiales de tratamiento del VIH para adultos y adolescentes en EE UU (en su versión definitiva) y en España (en periodo de borrador), que aunque cueste entender, son diferentes. Y no sólo son diferentes las españolas de las estadounidenses, sino las primeras de las francesas o británicas, por hacer comparaciones menos lejanas en la geografía. Se diría que la eficacia y la seguridad de las sustancias anti-VIH se ven afectadas por el prurito nacionalista, esto también, porque si no, no se entiende.

En resumen, unas directrices o recomendaciones de tratamiento son la plasmación escrita de lo que un grupo de expertos designados por un organismo gubernamental y/o sociedad científica entiende que debe ser la terapéutica estándar para medicar a las personas con VIH/SIDA del ámbito de competencia. Pese a que a la hora de la verdad cualquier facultativo tiene la libertad –y la responsabilidad- de prescribir lo que crea más conveniente para su paciente, las recomendaciones pueden emplearse para que por un lado el especialista se oriente y por el otro el usuario conozca si lo que le recetan queda o no dentro de lo homologable, y en caso negativo pueda solicitar explicaciones de por qué, si lo desea. Tiene un valor simbólico, aunque no necesariamente despreciable.

La paradoja es que con la generalización del uso de internet y el incremento del acceso al saber médico y terapéutico, las divergencias entre los textos nacionales resultan extrañas a ojos del usuario, que pese a poder leer (en inglés y en castellano) qué motiva a cada panel a llegar a sus conclusiones, no acaba de comprender por qué los mismos datos arrojan resultados dispares.

Estudiemos el caso de las nuevas directrices estadounidenses y españolas y lo que dicen sobre con qué empezar el régimen combinado en personas que nunca antes hayan tomado antirretrovirales (con la salvedad de que las patrias las conocemos sólo en su modalidad de borrador, pendientes del estudio de los comentarios presentados hasta el pasado 19 de octubre).

Así, mientras que ambas elevan a fosamprenavir (Lexiva) potenciado por ritonavir (Norvir) a la categoría de IP de preferencia (esto es, debe ofrecerse en primer lugar si las características y los deseos de la persona encajan) para hacer compañía a lopinavir/ritonavir (Kaletra) y a efavirenz (Sustiva, Stocrin), no sucede lo mismo con atazanavir (Reyataz) también potenciado: mientras que las del otro lado del Atlántico creen que los datos son suficientes como para que equiparar este IP a los más recomendables, las españolas lo relegan a la categoría de alternativa en una amalgama que incluye nevirapina, saquinavir potenciado, nelfinavir y el mismo atazanavir pero no potenciado.

En esta ocasión no tendría sentido alegar que atazanavir sólo está aprobado en Europa para su uso potenciado en personas pretratadas, puesto que las indicaciones formalmente autorizadas de un antirretroviral suelen quedarse obsoletas pronto por la práctica clínica real. Y para muestra, la inclusión en la lista alternativa del propio atazanavir sin potenciar para personas sin tratamiento previo, que no tiene autorización europea, todavía.

El segundo ejemplo lo vemos en la diferencia de trato a abacavir (Ziagen; también presente en Kivexa y Trizivir), que mientras en las listas de nuestro país se incluye como parte de la pareja básica de nucleósidos de elección, en las estadounidenses se limita a ser una alternativa a las preferentes.

Resulta especialmente llamativo que los especialistas norteamericanos no concedan al menos tanto valor a Kivexa (abacavir más lamivudina) como a Combivir (zidovudina más lamivudina), como sí hacen los especialista españoles, en coherencia con datos recientes sobre la eficacia de esta combinación.

Sería deseable que más allá de la estrechez de miras y los juegos de poder, los médicos –cuando menos, los de países industrializados- fueran capaces de reunirse para establecer un estándar de recomendaciones con suficiente flexibilidad para su adaptación local y la individualización. Eso nos evitaría mucha confusión.

La noticia del día 23/10/2006 (gtt, Barcelona)
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents - Oct. 10, 2006.

EEUU: Siete centros crean una base de datos colaborativa sobre resultados de tratamientos de VIH/SIDA

Siete centros médicos estadounidenses anunciaron el pasado jueves que implementarán, por medio de una subvención federal, la primera base de datos electrónica cooperativa sobre resultados de tratamientos del VIH, como un esfuerzo por determinar la efectividad de las terapias para personas VIH positivas, según anunció New York Times.

De acuerdo con el Times, los siete centros –University of Alabama at Birmingham, sede del proyecto; Case Western Reserve University; Harvard University; Johns Hopkins University; University of California-San Diego; University of California-San Francisco; y la University of Washington– tienen ya bases de datos sobre tratamientos del VIH/SIDA, y este proyecto las enlazará para ayudar a los investigadores y médicos a comparar la efectividad de los tratamientos para el VIH usados comúnmente.

Michael Saag, investigador principal del priyecto, dijo que la subvención de 2.45 millones de dólares del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID en sus siglas en inglés) y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre permitirá que cinco centros más se sumen a la red. Mediante este programa, se preguntará a las personas con VIH sobre tiempos de espera en servicios de salud, síntomas, adherencia a la medicación y otros asuntos. Los médicos validarán la información confrontando a los pacientes con sus respuestas y recolectando muestras de sangre. Según Saag, es importante asegurar que esos datos sean precisos y que se están tomando las mediciones para validar los datos en conjunto.

El proyecto mantendrá la confidencialidad de las identidades de más de 15,000 personas con VIH, informó el Times. Saag agregó que se espera que el programa sirva de ejemplo para la conformación de más redes de trabajo cooperativo sobre tratamientos para otras enfermedades.

Traducido de: Kaisernetwork Daily HIV/AIDS Report 10/10/2006 (César Nureña, Impacta Salud y Educación).
New York Times, 10/10/2006.