EEUU: Nuevas recomendaciones de tratamiento antirretroviral

Joan Tallada - Que la medicina no es una ciencia exacta es algo que tenemos más o menos asumido. Que además esté sujeta múltiples intereses, también comerciales, no sorprenderá a nadie a estar alturas. Sin embargo, que los mismos medicamentos tengan una valoración oficial diferente de un país a otro nunca ha dejado de sorprenderme, y más en plena era de globalización del conocimiento, incluido el biomédico.

Este comentario introductorio viene a colación de la coincidencia en el tiempo de la publicación de la actualización de las directrices oficiales de tratamiento del VIH para adultos y adolescentes en EE UU (en su versión definitiva) y en España (en periodo de borrador), que aunque cueste entender, son diferentes. Y no sólo son diferentes las españolas de las estadounidenses, sino las primeras de las francesas o británicas, por hacer comparaciones menos lejanas en la geografía. Se diría que la eficacia y la seguridad de las sustancias anti-VIH se ven afectadas por el prurito nacionalista, esto también, porque si no, no se entiende.

En resumen, unas directrices o recomendaciones de tratamiento son la plasmación escrita de lo que un grupo de expertos designados por un organismo gubernamental y/o sociedad científica entiende que debe ser la terapéutica estándar para medicar a las personas con VIH/SIDA del ámbito de competencia. Pese a que a la hora de la verdad cualquier facultativo tiene la libertad –y la responsabilidad- de prescribir lo que crea más conveniente para su paciente, las recomendaciones pueden emplearse para que por un lado el especialista se oriente y por el otro el usuario conozca si lo que le recetan queda o no dentro de lo homologable, y en caso negativo pueda solicitar explicaciones de por qué, si lo desea. Tiene un valor simbólico, aunque no necesariamente despreciable.

La paradoja es que con la generalización del uso de internet y el incremento del acceso al saber médico y terapéutico, las divergencias entre los textos nacionales resultan extrañas a ojos del usuario, que pese a poder leer (en inglés y en castellano) qué motiva a cada panel a llegar a sus conclusiones, no acaba de comprender por qué los mismos datos arrojan resultados dispares.

Estudiemos el caso de las nuevas directrices estadounidenses y españolas y lo que dicen sobre con qué empezar el régimen combinado en personas que nunca antes hayan tomado antirretrovirales (con la salvedad de que las patrias las conocemos sólo en su modalidad de borrador, pendientes del estudio de los comentarios presentados hasta el pasado 19 de octubre).

Así, mientras que ambas elevan a fosamprenavir (Lexiva) potenciado por ritonavir (Norvir) a la categoría de IP de preferencia (esto es, debe ofrecerse en primer lugar si las características y los deseos de la persona encajan) para hacer compañía a lopinavir/ritonavir (Kaletra) y a efavirenz (Sustiva, Stocrin), no sucede lo mismo con atazanavir (Reyataz) también potenciado: mientras que las del otro lado del Atlántico creen que los datos son suficientes como para que equiparar este IP a los más recomendables, las españolas lo relegan a la categoría de alternativa en una amalgama que incluye nevirapina, saquinavir potenciado, nelfinavir y el mismo atazanavir pero no potenciado.

En esta ocasión no tendría sentido alegar que atazanavir sólo está aprobado en Europa para su uso potenciado en personas pretratadas, puesto que las indicaciones formalmente autorizadas de un antirretroviral suelen quedarse obsoletas pronto por la práctica clínica real. Y para muestra, la inclusión en la lista alternativa del propio atazanavir sin potenciar para personas sin tratamiento previo, que no tiene autorización europea, todavía.

El segundo ejemplo lo vemos en la diferencia de trato a abacavir (Ziagen; también presente en Kivexa y Trizivir), que mientras en las listas de nuestro país se incluye como parte de la pareja básica de nucleósidos de elección, en las estadounidenses se limita a ser una alternativa a las preferentes.

Resulta especialmente llamativo que los especialistas norteamericanos no concedan al menos tanto valor a Kivexa (abacavir más lamivudina) como a Combivir (zidovudina más lamivudina), como sí hacen los especialista españoles, en coherencia con datos recientes sobre la eficacia de esta combinación.

Sería deseable que más allá de la estrechez de miras y los juegos de poder, los médicos –cuando menos, los de países industrializados- fueran capaces de reunirse para establecer un estándar de recomendaciones con suficiente flexibilidad para su adaptación local y la individualización. Eso nos evitaría mucha confusión.

La noticia del día 23/10/2006 (gtt, Barcelona)
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents - Oct. 10, 2006.