Un nuevo modelo a prueba

El modelo de prueba de VIH adoptado por primera vez en Botsuana se está recomendando ahora en EE UU

Hace sólo unos pocos años atrás, Botsuana tenía una de las tasas más altas del mundo de prevalencia del VIH. Se estimó que el 37% de los adultos de edades comprendidas entre los 15 y 49 años en el país tenía VIH. En 2002, el gobierno inició un programa nacional de tratamiento para proporcionar antirretrovirales (ARV) gratuitos a todas las personas con VIH que los necesitaran, sin embargo, pocas personas se estaban beneficiando de ello. En 2004, sólo 17.500 de las 110.000 personas estimadas con necesidad de tratamiento (sólo un 16%) lo estaban recibiendo. Parte de la explicación de la baja aceptación fue que la mayor parte de las personas nunca se sometió a una prueba del VIH, por lo que ni siquiera sabían que tenían el virus.

Todo esto ha cambiado drásticamente después de que Botsuana introdujera un programa de realización rutinaria de la prueba del VIH, el primero de este tipo en África. Ahora en Estados Unidos se está recomendando implementar una estrategia similar como modo de identificar a aquellas personas que ya están infectadas y mejorar los esfuerzos de prevención del VIH.Todo el mundo coincide en que realizar más pruebas del VIH tendrá numerosos aspectos beneficiosos, siendo el más obvio la identificación de las personas que tienen VIH y su rápida remisión a servicios de tratamiento y cuidado. La mayoría de los investigadores también está de acuerdo en que las personas que conocen su estado serológico al VIH son más propensas a cambiar su comportamiento para proteger a sus parejas o a sí mismos de futuras infecciones. Tal modificación del comportamiento resultaría en un número menor de nuevas infecciones. Pero numerosos investigadores, médicos y activistas están valorando cuidadosamente si existe suficiente dinero y capacidad humana en EE UU para asegurar que las personas con VIH identificadas a través de pruebas generalizadas sean vinculadas a programas de tratamiento. “Hemos de medir nuestro éxito no sólo respecto al número de pruebas o diagnósticos, sino a cuántas personas reciben cuidado y tratamiento”, afirma Jeffrey Levi, director ejecutivo de la asociación de políticas públicas Trust for America’s Health.

Superando las barreras

Una de las mayores barreras para la realización de la prueba del VIH en el África subsahariana es el extendido estigma relacionado con el virus. Otra es la limitada disponibilidad de medicamentos salvadores. La investigación ha mostrado que muchas personas se realizarían las pruebas del VIH si supieran que podrían recibir un tratamiento ARV. Afortunadamente, a medida que los ARV se hacen cada vez más disponibles en los países en desarrollo, más y más personas se someten a la prueba del VIH. En Suráfrica, el número de personas que se sometieron a la prueba y counselling voluntarios (VCT, en sus siglas en inglés) se duplicó entre 2004 y 2005 cuando se introdujo el programa de tratamiento del gobierno. Otros países africanos, incluyendo Lesoto y Malaui, también están aumentando sus esfuerzos de VCT. A finales de este año, Lesoto habrá completado una ambiciosa campaña VCT puerta a puerta que aspira a ofrecer una prueba del VIH a todos y cada uno de los ciudadanos.

Pero en Botsuana, el vínculo entre tratamiento y prueba no parecía estar funcionando. A pesar de la provisión gubernamental de ARV gratuitos, para mediados de 2003 sólo se realizaron 70.000 pruebas del VIH en un país de 1,7 millones de personas. En respuesta, en enero de 2004, el presidente Festus Gontebanye lanzó una iniciativa de realización de pruebas del VIH rutinarias que implicaba que todas las personas que buscaran atención sanitaria se someterían a una prueba del VIH a menos que se negasen de forma específica. Se esperaba que este enfoque animase a más personas a realizarse la prueba al eliminar parte del estigma asociado con la enfermedad. Convertir la prueba en algo más habitual también ayuda a preparar a las comunidades para ensayos de prevención del VIH, como los de vacunas y microbicidas, en los que los voluntarios deben ser examinados previamente en busca de la infección por VIH.

En Botsuana, el realizar más pruebas también supuso un modo de que los trabajadores sanitarios contactaran con personas con VIH que necesitaban acceder al programa de tratamiento nacional. En sólo dos años, esta iniciativa produjo un progreso significativo. Sheila Tlou, ministra de Sanidad del país, declaró en agosto de 2006 que el gobierno está proporcionando tratamiento al 70% de las personas que necesitan ARV. Los estudio también indican que las pruebas rutinarias reciben un amplio apoyo ciudadano en Botsuana. De 1.268 adultos entrevistados en un estudio, el 81% estaba a favor de la prueba rutinaria y la mayoría (89%) consideraba que este enfoque ayudaría a eliminar las barreras para la realización de la prueba del VIH.

El drástico giro de Botsuana fue aclamado como un gran logro por expertos de salud pública y muchos empezaron a aconsejar este programa de pruebas rutinarias como un modelo a seguir para otros países africanos. El Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificaron sus directrices sobre la prueba del VIH, en parte sobre la base de los resultados de Botsuana, para recomendar que otros países con altas tasas de infección por VIH introduzcan iniciativas de pruebas similares. Ahora también, los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades) recomiendan un paradigma de prueba del VIH, conocido como prueba de exclusión voluntaria [opt-out en inglés] en EE UU, donde se estima que un cuarto de millón de personas tiene VIH y no lo sabe.

Tomar medidas

El programa de pruebas rutinarias de Botsuana no fue el primero de este tipo. El modelo fue adoptado mucho antes en el curso de la epidemia como un modo de identificar mujeres embarazadas con VIH. Esta iniciativa ha dado como resultado que más mujeres reciban tratamiento durante el embarazo y ha ayudado a disminuir drásticamente el número de niños nacidos con VIH.

A lo largo de los pasados dos años, el número de personas que viven con VIH/SIDA ha aumentado en todas las regiones del mundo, según el informe anual sobre la epidemia mundial hecho público en diciembre por ONUSIDA y la OMS(www.unaids.org/en/HIV_data/epi2006). En EE UU, aún hay 40.000 nuevas infecciones por VIH al año y, a pesar de los sostenidos esfuerzos de prevención del VIH y las campañas de salud pública, el número de nuevas infecciones no ha descendido en absoluto a lo largo de los pasados 15 años.

Además, muchas de estas nuevas infecciones se descubren tarde, el 40% de las personas en EE UU progresa a SIDA en el año posterior al diagnóstico de VIH. La progresión de la infección inicial a un diagnóstico de SIDA por lo general requiere aproximadamente una década, por lo que es posible que estas personas hayan transmitido el VIH a otras durante muchos años sin saberlo.

Con este fin, los CDC han revisado sus directrices sobre las pruebas del VIH, y ahora recomiendan que todas las personas de EE UU entre 13 y 64 años deberían realizarse al menos una prueba del VIH como parte de su atención sanitaria general, independientemente de su riesgo percibido o la prevalencia de VIH en esa área. Aquellas personas consideradas como de alto riesgo de infección, incluyendo hombres que practican sexo con hombres y usuarios de drogas inyectables, deberían realizarse la prueba anualmente. Si se adoptan las recomendaciones de los CDC (que en la mayoría de los casos exigen modificar las leyes estatales individuales), se realizaría una prueba del VIH junto con otras pruebas de rutina y no requeriría un formulario especial de consentimiento informado (véase ‘Cuestiones Básicas’ del VAX de junio de 2005 sobre ‘Entender el consentimiento informado’).

Unir una prueba para una infección viral intratable y altamente estigmatizada a la batería rutinaria de pruebas médicas refleja hasta qué punto ha progresado el tratamiento del SIDA en los países ricos a lo largo de los últimos 25 años. Aunque tomar ARV sigue siendo difícil debido a los desagradables efectos secundarios, los regímenes farmacológicos son ahora mucho más simples y, para la afortunada minoría con acceso a la terapia antirretroviral, ha convertido el SIDA en una enfermedad crónica. Los trabajadores de salud pública en EE UU esperan que el tratar el diagnóstico del VIH/SIDA como el de cualquier otra enfermedad crónica ayudará a eliminar parte del estigma asociado con el virus, como parece haber sucedido en Botsuana.

Otro motivo para introducir ahora un paradigma de pruebas rutinarias es que realizar pruebas a más personas nunca antes había sido más fácil o barato. La llegada de pruebas rápidas para el VIH, muchas de las cuales sólo requieren una gota de sangre o una pequeña muestra de saliva, ha facilitado que las clínicas puedan realizar más pruebas del VIH y que los resultados puedan darse con mucha más rapidez, en ocasiones en sólo 20 minutos. Rochelle Walensky y un grupo de colegas del Grupo de Investigación sobre Epidemiología y Resultados del Centro de Investigación del SIDA ubicado en la Universidad de Harvard (EE UU) han mostrado que la introducción de una prueba rutinaria para el VIH supone ahora una estrategia rentable en todas las áreas con una prevalencia del VIH superior al 0,1%, lo que se cumple en EE UU.

¿Counselling?

Una preocupación clave entre los críticos del modelo de pruebas rutinarias es que se pondrá menos énfasis en el counselling previo y posterior a la prueba, una piedra angular del modelo VCT. Este counselling ayuda a que las personas sepan más sobre el VIH, cómo se transmite y cómo pueden reducir el riesgo de adquirir o transmitir el virus a otras personas.

Algunos argumentan que sin el counselling previo a la prueba una persona estará mal preparada para afrontar las consecuencias de un diagnóstico de VIH y, dado que el counselling posterior a la prueba probablemente sólo se realizará con aquellas personas que den positivo en la prueba, las personas que no tienen ya el virus recibirán poca educación sobre cómo reducir su riesgo en el futuro. Bernard Branson de la División de Prevención del VIH/SIDA de los CDC afirma que el objetivo inicial de los CDC es dirigirse a aquellas personas que tienen la mayor probabilidad de beneficiarse del counselling del VIH. Estudios de investigación han documentado en qué medida el counselling del VIH afecta a los comportamientos de riesgo individuales en aquellas personas que dan positivo en la prueba. Los propios CDC llevaron a cabo en 1998 el Proyecto RESPECT, que descubrió que el uso constante de condones era más probable en grupos que recibieron counselling previo y posterior a la prueba. Las personas que recibieron counselling también mostraron un marcado descenso en la tasa de otras enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, se sabe poco respecto a las diferencias de comportamiento entre aquellas personas que dieron positivo o negativo. “Es muy difícil encontrar estudios que examinen el impacto del counselling sobre las personas que dan negativo en la prueba del VIH”, afirma David Holtgrave, profesor en el departamento de salud, comportamiento y sociedad en la Universidad Johns Hopkins.

El counselling para aquellas personas que aún no tienen VIH será aún más importante en el futuro a medida que se vaya contando con otras herramientas de prevención del VIH. Si se descubre que otras opciones son eficaces, como microbicidas o fármacos que puedan tomarse para prevenir la infección por VIH (véase el artículo ‘Lo más destacado’ del VAX de mayo de 2006, ‘Tratamiento como prevención’), el counselling será un método esencial de presentar los beneficios y limitaciones de estas aproximaciones.

Incluso en ausencia de otras herramientas de prevención, el que las personas sepan si tienen o no VIH puede ayudar a reducir el número de nuevas infecciones. Los datos indican que las tasas de transmisión del VIH entre aquellos que son conscientes de su estado serológico al VIH (que saben si tienen o no VIH) rondan el 2%, frente al 9-11% entre las personas que no son conscientes de tener el virus. En consecuencia, las pruebas rutinarias han ganado favor entre muchos en el campo de la salud como un modo no sólo de conectar a las personas con los servicios de tratamiento y cuidado, sino también de mejorar los esfuerzos de prevención del VIH.

Acceso a tratamientos

Finalmente, como en Botsuana, el éxito de la iniciativa de la prueba rutinaria de los CDC será determinado por el número de personas que se vinculen a los servicios de tratamiento y cuidado. Pero muchas personas se cuestionan si las clínicas y los actuales sistemas de financiación en EE UU, como el Ryan White Care Act y los Programas de Asistencia de Fármacos para el SIDA, están preparados para manejar la afluencia de personas con VIH. Las estadísticas indican que la mayoría de personas con VIH son consideradas de bajos ingresos y son menos propensas a tener seguros privados que puedan cubrir el coste anual del tratamiento ARV (entre 12.000 y 15.000 dólares).“Ya tenemos un problema”, afirma Levi.

“Ya tenemos muchas personas diagnosticadas de VIH que no reciben cuidados”. Levi estima que, en EE UU, en torno a 250.000 personas que se sabe tienen VIH, no están recibiendo tratamiento en la actualidad. El añadir otro cuarto de millón de personas con VIH al sistema, muchas de las cuales necesitan tratamiento inmediatamente, requerirían unas capacidades y financiación significativamente mayores. Los CDC argumentan que sólo identificar a las personas con VIH no aumenta el problema. “La infección por VIH acaba por declararse por sí misma”, afirma Branson. “Las personas necesitan tratamiento tanto si están diagnosticadas como si no.

”Sin más financiación, algunos médicos temen que la conexión entre la realización de la prueba y el tratamiento no se realizará y, por tanto, el realizar más pruebas contribuirá poco a detener el número de nuevas infecciones en EE UU. “No deberíamos buscar las agujas en el pajar si sólo vamos a volver a tirarlas en él”, afirma Walensky.

VAX: Boletín de Vacunas del SIDA - Feb/2007